Mucormicose (Zigomicose)

Fatos que você deve saber sobre a mucormicose (zigomicose)

• A mucormicose (zigomicose) é uma infecção fúngica grave, potencialmente mortal, que é diagnosticada com pouca frequência.
• Muitos fungos diferentes podem causar mucormicose; as infecções com a família de fungos Mucoraceae predominam como causas; portanto, muitos investigadores usam o termo mucormicose em vez de zigomicose.
• Os fatores de risco incluem doenças debilitantes mal controladas (incluindo diabetes), imunossupressão e trauma (geralmente lesões graves), e grupos de tais pacientes feridos em desastres naturais.
• Os sintomas e sinais aparecem primeiro geralmente na área do corpo infectada e podem ocorrer da seguinte forma:
  • febre,
  • dor de cabeça,
  • pele avermelhada e inchada sobre o nariz e seios nasais,
  • sarna escura no nariz pelo(s) olho(s),
  • problemas visuais,
  • inchaço(s) dos olhos,
  • dor facial,
  • tossindo às vezes com a produção de fluidos ensanguentados ou escuros,
  • falta de ar,
  • dores abdominais difusas,
  • vômito sangrento e às vezes escuro,
  • distensão abdominal,
  • dor no flanco,
  • uma úlcera com um centro escuro e bordas bem definidas, e
  • mudanças no estado mental podem ocorrer.
• O diagnóstico preliminar é feito pela história do paciente, exame físico e fatores de risco do paciente para mucormicose; o diagnóstico definitivo é feito pela identificação de fungos no tecido do paciente.
• Quase todos os pacientes requerem desbridamento cirúrgico do tecido infectado, drogas antifúngicas (principalmente anfotericina B) e bom controle (tratamento) dos problemas médicos subjacentes, tais como diabetes.
• As complicações da mucormicose podem ser graves: cegueira, disfunção orgânica, perda de tecido corporal devido à infecção e ao desbridamento, e morte.
• O prognóstico (resultados) das infecções por mucormicose varia de justo a pobre; há cerca de 50% de mortalidade que se eleva a cerca de 85% para infecções rinocerebrais e gastrointestinais.
• A prevenção da mucormicose centra-se na prevenção ou controle dos fatores de risco (ver acima), mas nem todas as infecções são passíveis de serem prevenidas; não há vacina para a mucormicose.
• As pesquisas mostram que a incidência de infecções por mucormicose está aumentando, especialmente com indivíduos imunossuprimidos. Mais pesquisas podem ocorrer à medida que o número de infecções aumenta.

Sintomas e Sinais de Mucormicose

A mucormicose é uma infecção fúngica causada por fungos da classe Zygomycetes. Estas infecções fúngicas não são comuns e ocorrem mais freqüentemente em pessoas com outra forma de doença debilitante. Exemplos de condições que podem predispor uma pessoa a desenvolver mucormicose incluem diabetes mal controlado, diminuição da função imunológica devido a qualquer causa, e queimaduras ou feridas graves.

Os sintomas e sinais da condição podem variar de acordo com a parte do corpo que está infectada e podem incluir:

• febre,
• dor de cabeça,
• dor facial,
• inchaço sobre o nariz,
• inchaço facial,
• inchaço dos olhos,
• tosse,
• falta de ar,
• vômitos,
• dor abdominal,
• dor no flanco,
• vômito sangrento,
• ulceração da pele,
• inchaço da pele,
• vermelhidão da pele,
• mudanças de estado mental,
• sarna escura no nariz,
• problemas visuais,
• cuspe sangrento,
• distensão abdominal,
• bolhas de pele, e
• coma.

O que é mucormicose?

• Mucormicose é o termo geral que indica qualquer infecção fúngica causada por vários gêneros da classe Zygomycetes.
• Outro termo usado em publicações médicas e leigas que significa o mesmo é fitomicose.
• A mucormicose pode resultar em uma doença aguda, de rápido avanço e, ocasionalmente, fatal causada por diferentes fungos comumente encontrados no solo ou ambiente. Estas infecções fúngicas são diagnosticadas com relativa freqüência; no entanto, elas ocorrem em pessoas individuais que estão debilitadas de alguma forma importante (diabéticos descontrolados, pacientes imunocomprometidos) e ocasionalmente em grupos de pessoas que estão feridas (muitas vezes com lesões múltiplas e penetrantes que estão contaminadas com o solo e a água do ambiente).
• Tais grupos de pessoas são aqueles que são feridos em desastres como tsunamis, furacões, terremotos ou tornados, onde pessoas saudáveis podem ter o solo e a água contaminados inalados, embutidos em ferimentos ou simplesmente forçados na pele, boca, olhos e nariz pela força da água, do solo ou pela pressão do vento. A doença não é transmitida de pessoa para pessoa.
• Um grupo de infecções por mucormicose ocorreu em pessoas que inicialmente sobreviveram a tornados devastadores que atingiram Joplin, Missouri, em 23 de maio de 2011. Treze casos foram confirmados, todos em pessoas com feridas graves, incluindo fraturas, feridas múltiplas, ferimentos penetrantes e traumatismos contundentes. Dez pacientes necessitaram de cuidados intensivos e cinco morreram.
• Como a maioria das infecções por mucormicose é causada por um membro da família na classe de Zygomycetes (membro da família Mucoraceae), muitos clínicos agora chamam a doença de mucormicose em vez de zigomicose, o termo mais “geral”.
• A imprensa leiga tem usado termos como “Morte Negra” e “doença zumbi” para descrever esta infecção fúngica, mas tais termos raramente ajudam as pessoas a entender esta doença.
• Tais termos podem causar mal-entendidos entre os pacientes, suas famílias e o público; muitos clínicos pensam que estes termos potencialmente nocivos ou cruéis não devem ser usados por indivíduos responsáveis.

O que causa a mucormicose?

Zygomycetes representam a classe geral de fungos que causam a mucormicose. As espécies Rhizopus arrhizus da família Mucoraceae são a causa mais comumente identificada de mucormicose em humanos. Outras causas fúngicas podem incluir espécies de Mucor, Cunninghamella Bertholletia, Apophysomyces elegans, Absidia, Saksenaea, Rhizomucor pusillus, Entomophthora, Conidiobolus e Basidiobolus.

• Mucoraceae são encontradas em todo o mundo e no ecossistema são responsáveis por iniciar e decompor a maior parte da matéria orgânica no meio ambiente.
• A maioria dos fungos é identificada por sua aparência morfológica única (ver Figura 1) vista microscopicamente e determinada por um profissional que pratica a identificação fúngica (microbiologista ou patologista).
• Em geral, a mucormicose é uma infecção não vista com freqüência por muitos médicos porque as causas fúngicas não são facilmente infecciosas.
• Normalmente, uma infecção se desenvolve devido a alguma circunstância incomum que coloca os fungos em contato com tecido animal ou humano comprometido ou ferido.
• Entretanto, uma vez estabelecidos, os fungos podem multiplicar-se rapidamente nas paredes dos vasos sanguíneos onde efetivamente reduzem e cortam o sangue aos tecidos, criando assim sua própria fonte de alimentos orgânicos em decomposição, resultando na destruição generalizada dos tecidos.
• Se esta propagação fulminante de fungos não for interrompida, a morte é o resultado.

Quais são os fatores de risco para mucormicose?

• Um fator de risco para mucormicose inclui qualquer processo de doença debilitante, especialmente doenças que podem produzir um fluxo sanguíneo comprometido para os tecidos.
• O exemplo clássico é o paciente com diabetes descontrolado e úlceras nos pés, onde a sujeira ou detritos podem facilmente alcançar tecidos comprometidos.
• Pacientes com queimaduras, malignidades, pacientes imunocomprometidos, pacientes com uma esplenectomia e pessoas com feridas (geralmente graves) que foram contaminadas com solo ou água ambiental correm maior risco de contrair mucormicose.
• Consequentemente, as pessoas feridas em desastres ambientais estão, como um grupo, em alto risco para esta infecção.

O que são sintomas e sinais de mucormicose?

A maioria dos sintomas de mucormicose não diferem em grande medida entre as várias causas fúngicas.

A maioria das autoridades descreve os sinais e sintomas da doença de acordo com a área corporal predominante ou inicial que está infectada. Alguns pacientes têm mais de uma área do corpo infectada.

A seguir está uma lista de sinais e sintomas (note que muitos autores preferem o termo mucormicose ao invés de zigomicose, pois a maioria dos fungos, quando identificados, são da família dos fungos Mucoraceae):

• mucormicose rinocerebral: febre, dor de cabeça, pele avermelhada e inchada sobre o nariz e seios nasais, sarna escura no nariz pelo(s) olho(s), problemas visuais, inchaço do(s) olho(s), dor facial
• mucormicose pulmonar: febre, tosse às vezes com produção de líquidos sangrentos ou escuros, falta de ar
• mucormicose gastrointestinal: dor abdominal difusa, vômito sangrento e às vezes escuro, distensão abdominal
• Mucormicose renal: febre, dores de flanco
• mucormicose cutânea: inicialmente, pele avermelhada e inchada frequentemente adjacente a uma área de trauma de pele, que se torna uma úlcera com um centro escuro e bordas bem definidas
• mucormicose disseminada: inicialmente pode ter qualquer um dos sintomas acima; à medida que a doença se espalha para outros órgãos, ocorrem dores de cabeça, febre e mudanças no estado mental

Embora estes sintomas sugiram que um paciente possa ter mucormicose, eles não são definitivos. Além disso, eles podem não se desenvolver muito rapidamente porque pode levar alguns dias a mais de uma semana em muitas pessoas antes que os sintomas se desenvolvam.

Quando eles se desenvolvem inicialmente, não é incomum descrever os sintomas a outras causas além de fungos (muitas vezes a infecções bacterianas secundárias). Consequentemente, o diagnóstico fúngico pode ser atrasado (ver seção de diagnóstico abaixo).

Como os profissionais médicos diagnosticam a mucormicose?

• O diagnóstico presuntivo é baseado na história do paciente, no exame físico e nos fatores de risco do paciente para obter uma infecção fúngica. Um diagnóstico definitivo é difícil.
• Embora testes como TC ou RM possam ajudar a definir a extensão das infecções ou destruição de tecidos, seus achados não são específicos para a mucormicose.
• Não existem testes serológicos ou de sangue que sejam úteis. O crescimento dos fungos a partir de uma biópsia (tecido obtido por remoção cirúrgica ou endoscópios com ferramenta de biópsia) de tecido infectado, acompanhado de manchas especiais de tecido em busca de componentes estruturais únicos, pode identificar o fungo e ajudar a fazer o diagnóstico definitivo. Isto ajuda a distinguir a mucormicose de outras doenças fúngicas, como a candidíase e a histoplasmose.
• Entretanto, às vezes ainda é difícil determinar o gênero e a espécie específica do fungo que infecta o paciente.
• Conseqüentemente, a mucormicose é freqüentemente um diagnóstico “funcional” que os clínicos utilizam porque os cuidados e tratamentos de apoio aos agentes fúngicos causadores são essencialmente os mesmos. A Figura 2 mostra uma infecção ocular periorbital eventualmente diagnosticada como mucormicose.

O que é o tratamento da mucormicose?

• Os tratamentos para a mucormicose precisam ser rápidos e agressivos. A necessidade de rapidez é porque no momento em que até mesmo o diagnóstico presuntivo é feito, muitas vezes o paciente já sofreu danos significativos nos tecidos que não podem ser revertidos.
• A maioria dos pacientes necessitará de tratamentos cirúrgicos e médicos.
• A maioria dos especialistas em doenças infecciosas diz que sem um desbridamento cirúrgico agressivo da área infectada, é provável que o paciente morra.
• Os medicamentos têm um papel importante. Dois objetivos principais são buscados ao mesmo tempo: medicamentos antifúngicos para retardar ou deter a propagação de fungos e medicamentos para tratar qualquer doença debilitante subjacente.
  • A anfotericina B (inicialmente intravenosa) é a droga de escolha habitual para o tratamento antifúngico.
  • Além disso, o posaconazol ou isavuconazol pode tratar a mucormicose.
• Pacientes com doenças subjacentes como diabetes precisam de seu diabetes controlado de forma ideal.
• Pacientes normalmente sob esteróides ou submetidos a tratamento com deferoxamina (Desferal; usado para remover o excesso de ferro no corpo) provavelmente terão esses medicamentos interrompidos porque podem aumentar a sobrevivência dos fungos no corpo.
• Os pacientes podem precisar de cirurgias adicionais e geralmente precisam de terapia antifúngica por um período de tempo prolongado (semanas a meses) dependendo da gravidade da doença.
• É aconselhada a consulta a um especialista em doenças infecciosas.

Quais são as complicações da mucormicose?

• As complicações da mucormicose são graves e estão relacionadas à área do corpo inicialmente infectada, mas também podem ocorrer em outras regiões do corpo porque os fungos frequentemente se espalham para os órgãos ou tecidos que entram em contato físico ou estão próximos da área originalmente infectada.
• Além disso, como o desbridamento cirúrgico é quase uniformemente necessário, algum tecido normal pode ser destruído porque o cirurgião deve remover todo o tecido que está morto ou morrendo.
• Infelizmente, isso significa que o cirurgião pode ter que remover algum tecido normal para assegurar que todos os fungos sejam removidos.
• Um exemplo é a infecção da órbita do olho; muitas vezes o olho inteiro deve ser removido.
• Consequentemente, podem ocorrer sérias complicações, tais como
  • cegueira,
  • meningite,
  • abscessos cerebrais,
  • osteomielite,
  • hemorragia pulmonar,
  • hemorragia gastrointestinal,
  • lesões cavitárias em órgãos e eventualmente infecções bacterianas secundárias, septicemia e morte.

Qual é o prognóstico da mucormicose?

• O prognóstico da mucormicose é geralmente justo para pobre; o prognóstico depende da saúde geral do paciente, da velocidade do diagnóstico e do tratamento, da capacidade do paciente de responder aos tratamentos, do desbridamento completo da área corporal infectada, e da área corporal que está inicialmente infectada.
• Por exemplo, a mortalidade (taxa de mortalidade) de pacientes com mucormicose rinocerebral e GI é de cerca de 85% enquanto a taxa de mortalidade para todos os pacientes com outros tipos de mucormicose é de cerca de 50%.
• Os pacientes que sobrevivem a esta perigosa infecção muitas vezes têm deficiências relacionadas à extensão do tecido perdido devido à destruição fúngica e ao desbridamento cirúrgico necessário (cegueira, perda de membros, disfunções orgânicas).

É possível prevenir a mucormicose?

• Evitar desastres previstos (furacões) e tomar medidas de segurança, se possível (chegar a abrigos seguros se houver aviso de um tsunami, tornado ou terremoto) são provavelmente as melhores maneiras de evitar a mucormicose.
• Pacientes com doenças debilitantes podem aumentar sua probabilidade de evitar a infecção através de um bom controle (tratamento) de seu problema de saúde com diabetes como o exemplo clássico.
• Alguns clínicos sugerem que se um paciente for exposto a circunstâncias favoráveis ao desenvolvimento de mucormicose, se estiver tomando prednisona (Deltasone, Orasone, Prednicen-M, Liquid Pred) ou deferoxamina (Desferal), eles devem cessar esses medicamentos (consulte seu médico ou centro de emergência, se possível, antes de modificar os medicamentos).
• Finalmente, se uma pessoa pensa que pode ter mucormicose, deve consultar seu médico ou um centro de emergência imediatamente.
• Não há vacina disponível para a mucormicose.

Que pesquisa está sendo feita sobre a mucormicose?

Infelizmente, muito pouca pesquisa está sendo feita sobre esta doença. A maioria dos estudos disponíveis discute os dois principais fatores.

• Primeiro são os dados que mostram a crescente incidência observada em pacientes com doenças debilitantes, atualmente com foco naqueles que são imunocomprometidos por doenças ou por tratamento médico.
• Em segundo lugar, estudos comparando planos de tratamento cirúrgico combinados com medicamentos antifúngicos.
• Atualmente, a cirurgia e a anfotericina B ainda parecem ser os tratamentos que dão os melhores resultados.
• medida que a incidência e o reconhecimento da zigomicose (mucormicose) aumenta, mais pesquisas podem ser feitas.

Referências

Mucormycosis (Zygomycosis)
https://www.medicinenet.com/mucormycosis/article.htm

McDonald, P. “Mucormycosis (Zygomycosis).” Medscape.com. Sept. 10, 2018. <https://emedicine.medscape.com/article/222551-overview&gt;.

Sun, Y., and N. Singh. “Mucormycosis: Its Contemporary Face and Management.” Lancet Infect. Dis. 11.4 (2011): 301-311.