A quelite angular ou queilite angular, conhecida popularmente como boqueira, é uma inflamação de um ou ambos os cantos da boca. Muitas vezes, os cantos da boca tornam-se vermelhos com degradação da pele e crosta. A boqueira é uma doença que também pode ser irritante ou dolorosa, podendo durar dias ou mesmo anos. A quelite angular é uma forma de quelite (inflamação dos lábios).

A boqueira pode ser causada por infecção, irritação ou alergias. As infecções incluem fungos como Candida albicans e bactérias como Staphylococcus aureus. Os irritantes incluem próteses mal adaptadas, lambendo os lábios ou babando, respiração oral causando boca seca, exposição à luz solar, fechamento excessivo da boca, tabagismo e trauma leve. As alergias podem incluir substâncias como pasta de dentes, maquiagem e alimentos. Muitas vezes, uma série de fatores entram em jogo. Outros fatores também podem incluir má nutrição ou função imunológica. O diagnóstico pode ser facilitado por testes de rastreio de infecções e testes de remendo para alergias.

O tratamento da boqueira é geralmente baseado nas causas subjacentes e no uso de um creme de barreira. Um creme fúngico e antibacteriano também é muitas vezes tentado. A quelite angular é um problema bastante comum, afetando cerca de 0,7% da população. É mais frequente nas décadas de 1930 a 1960, embora também seja relativamente comum entre as crianças. As deficiências de ferro e vitaminas são uma causa comum nos países em desenvolvimento.

A boqueira é um termo bastante inespecífico que descreve a presença de uma lesão inflamatória em um local anatômico particular (ou seja, o canto da boca). Por existirem diferentes causas possíveis e fatores contribuintes de uma pessoa para outra, a aparência da lesão é algo variável. As lesões estão mais frequentemente simetricamente presentes em ambos os lados da boca, mas por vezes apenas um lado pode ser afetado. Em alguns casos, a lesão pode ser confinada à membrana mucosa dos lábios, e em outros casos pode se estender além da borda vermelha (a borda onde o revestimento dos lábios se torna a pele da face) na pele da face. Inicialmente, os cantos da boca desenvolvem um espessamento branco-acinzentado e um eritema adjacente (vermelhidão). Mais tarde, geralmente parece uma área aproximadamente triangular de eritema, edema (inchaço) e quebra de pele em ambos os cantos da boca. A membrana mucosa do lábio pode se dividir (rachar), enrugar, inchar ou murchar. Normalmente não se trata de sangramento. No que diz respeito à pele, pode haver ruídos radiantes (fissuras lineares) a partir do canto da boca. Em casos raros, a dermatite atópica (que pode parecer eczema) pode se estender do canto da boca até a pele da bochecha ou queixo. Se Staphylococcus aureus estiver envolvido, a ferida pode ter crostas amarelas douradas. A quelite angular crônica pode levar à supuração (formação de pus), esfoliação (flocos) e formação de tecido de granulação.

Às vezes, fatores desempenham um papel importante, como a perda da altura facial devido a próteses mal feitas ou usadas, o que resulta em cobertura da mandíbula (flacidez da mandíbula). Se houver uma deficiência nutricional na origem da doença, vários outros sinais e sintomas podem estar presentes, como o glossite (língua inchada). Em pessoas com quelite angular que usam próteses dentárias, pode haver frequentemente membranas mucosas eritematosas sob as próteses (geralmente as próteses superiores), uma aparência que é compatível com a estomatite da prótese. Tipicamente, as lesões dão sintomas de dor, prurido ou uma sensação ardente ou áspera.

Pensa-se que a quelite angular multifatorial seja de origem contagiosa, com muitos fatores locais e sistêmicos tendendo a causar infecção. As úlceras por quelite angular são frequentemente infectadas por fungos (leveduras), bactérias ou uma combinação destes; isto pode significar infecção secundária e oportunista com estes patógenos. Alguns estudos relacionaram o desenvolvimento inicial da quelite angular com deficiências nutricionais, nomeadamente as vitaminas B (B2-riboflavina) e o ferro (que provoca anemia por deficiência de ferro) que, por sua vez, podem indicar desnutrição ou má absorção. A quelite angular pode ser uma manifestação da dermatite de contato, que é considerada em dois grupos: irritante e alérgica.

Quais São os Sinais e Sintomas da Boqueira?

A boqueira é um termo bastante inespecífico que descreve a presença de uma lesão inflamatória em um local anatômico particular (ou seja, o canto da boca). Porque as causas e os fatores que contribuem variam de pessoa para pessoa, a aparência da lesão é um pouco variável. As lesões estão mais frequentemente simetricamente presentes em ambos os lados da boca, mas por vezes apenas um lado pode ser afetado. Em alguns casos, a lesão pode ser confinada à membrana mucosa dos lábios, e em outros casos pode se estender além da borda vermelha (a borda onde o revestimento dos lábios se torna a pele da face) na pele da face. Inicialmente, os cantos da boca desenvolvem um espessamento branco-acinzentado e um eritema adjacente (vermelhidão). Mais tarde, geralmente assemelha-se a uma área aproximadamente triangular de eritema, edema (inchaço) e degradação da pele em ambos os cantos da boca. A mucosa do lábio pode ser dividida (rachada), enrugada, inchada ou murcha. Normalmente, não há sangramento No que diz respeito à pele, pode haver ruídos radiantes (lágrimas lineares) a partir do canto da boca. Em casos raros, a dermatite (que pode parecer eczema) pode se estender do canto da boca até a pele da bochecha ou queixo. Se Staphylococcus aureus estiver envolvido, a lesão pode ter crostas amarelas douradas. A quelite angular crônica pode levar à supuração (formação de pus), esfoliação e formação de tecido granular.

Por vezes, fatores que desempenham um papel importante, como a perda de altura facial devido a próteses mal feitas ou usadas, o que resulta na sobreposição de maxilares (“flacidez da mandíbula”). Se houver uma deficiência nutricional na raiz da doença, muitos outros sinais e sintomas podem estar presentes, como a glossite (língua inchada). Pessoas com quelite angular que usam próteses dentárias podem frequentemente ter membranas mucosas eritematosas sob as próteses (geralmente as próteses superiores), uma aparência semelhante à estomatite associada a próteses dentárias. As lesões geralmente apresentam sintomas de dor, prurido, ardor ou uma sensação desagradável.

Quais São as Causas da Boqueira?

Acredita-se que o transtorno multifatorial da quelite angular seja de origem infecciosa, com muitos fatores de suscetibilidade local e sistêmica. As úlceras por quelite angular são frequentemente infectadas por fungos (leveduras), bactérias ou uma combinação destes; esta pode ser uma infecção secundária e oportunista por estes patógenos. Alguns estudos identificaram o aparecimento inicial de quelite angular associada a deficiências nutricionais, em particular as vitaminas B (B2-riboflavina) e ferro (que provoca anemia ferropriva), que, por sua vez, podem ser sinais de desnutrição ou má absorção. A quelite angular pode ser uma manifestação da dermatite de contato, que é considerada em dois grupos: irritante e alérgica.

Infecção

Os organismos envolvidos na boqueira são:

As únicas espécies de Candida (principalmente Candida albicans), que representam cerca de 20% dos casos.

As espécies bacterianas:

Staphylococcus aureus sozinho, o que representa cerca de 20% dos casos.
Estreptococos hemolíticos. Estes tipos de bactérias foram detectados em 8-15% dos casos de quelite angular, mas são menos comuns isoladamente. Ou uma combinação dos organismos acima (uma infecção polimicrobiana) com cerca de 60% dos casos envolvendo C. albicans e S. aureus.

Este organismo é encontrado na boca de cerca de 40% dos indivíduos saudáveis e é considerado por alguns como um componente comensal normal da microbiota oral, mas Candida tem dimorfismo, ou seja, uma forma fúngica assumida como relativamente inofensiva e uma forma patogênica associada à invasão do tecido hospedeiro. A preparação de hidróxido de potássio é recomendada por alguns para ajudar a distinguir formas inocentes de patogênicas, destacando quais casos de quelite angular são realmente causados por Candida. A boca pode agir como um reservatório de Candida que reinfecta lesões nos cantos da boca e impede a cicatrização de lesões.

Uma lesão causada pelo reaparecimento de uma infecção latente por herpes simplex pode ocorrer no canto da boca. Uma ferida fria no canto da boca se comporta da mesma forma que em outros lugares nos lábios, seguindo um padrão de bolhas, seguido por uma fratura que deixa uma crosta dolorosa que se dissolve em cerca de 7-10 dias e é repetida regularmente no mesmo lugar, especialmente durante os períodos de tensão. Ao invés de usar um creme antifúngico, o herpes simplex angel é tratado da mesma forma que uma ferida fria, com drogas antivirais tópicas como a aciclovir.

Dermatite de Contato

Cerca de 22% dos casos de quelite angular são devidos a irritantes. A saliva contém enzimas digestivas, que podem ter uma certa quantidade de efeito digestivo nos tecidos se entrarem em contacto uns com os outros. O canto da boca é normalmente mais exposto à saliva do que qualquer outra parte dos lábios. A redução da altura facial inferior (dimensão vertical ou apoio facial) é geralmente causada por edentulismo (perda de dentes), ou por desgaste, próteses antigas ou não desenhadas de forma otimizada. O resultado é uma cobertura do maxilar inferior (colapso da mandíbula), que reduz as dobras angulares da pele nos cantos da boca e até cria uma dobra da pele interligada. A tendência da saliva a se acumular nestas áreas está aumentando, fazendo com que a área seja constantemente umedecida, o que pode causar maceração tecidual e promover o desenvolvimento de infecções fúngicas. Por exemplo, a cheilite angular é mais comum em pessoas desdentadas (pessoas sem dentes). No entanto, é raro para as pessoas que mantêm os seus dentes naturais. A cheilite angular também é comum entre os usuários de próteses dentárias. A quelite angular está presente em cerca de 30% das pessoas com estomatite associada a próteses dentárias. Pensa-se que uma redução na dimensão vertical da face inferior pode contribuir para uma redução na dimensão vertical da face inferior em até 11% dos idosos com quelite angular e em até 18% dos portadores de próteses com quelite angular. Uma dimensão vertical reduzida também pode ser causada pela migração dentária, pelo uso de dispositivos ortodônticos e pelo dano aos tecidos elásticos devido à exposição à radiação ultravioleta e ao tabagismo.

Hábitos ou condições que mantêm os cantos da boca úmidos podem incluir lamber os lábios crônicos, chupar o dedo (ou outros objetos como canetas, tubos, chupeta), limpar os dentes (por exemplo, fio dental), mascar chicletes, hipersalivação, babar e respirar pela boca. Algumas pessoas consideram lamber ou apanhar os lábios como uma forma de carrapato nervoso, e não o consideram uma verdadeira cheilite angular, mas chamam-lhe pérola (da palavra francesa para lamber, que significa “lamber os lábios”), ou “cheilite fictícia” que se aplica a este hábito. O termo “cheilocandidose” descreve lesões esfoliantes dos lábios e da pele ao redor dos lábios, e é causado por uma infecção candida superficial devido ao lamber crônico dos lábios. Casos menos graves ocorrem em tempo frio e seco e são uma forma de lábios rachados. As pessoas podem lamber seus lábios para tentar dar um momento de alívio temporário, o que só piora a situação.

O protetor solar em alguns tipos de bálsamo labial quebra ao longo do tempo e torna-se irritante. O uso de um bálsamo labial expirado pode levar a leve cheilite angular, e quando a pessoa aplica mais bálsamo labial para reduzir rachaduras, só torna a situação pior. Devido ao início tardio da dermatite de contato e do período de recuperação que dura de alguns dias a algumas semanas, as pessoas geralmente não estabelecem uma ligação entre a causa e os sintomas.

Deficiências Nutricionais

Várias deficiências diferentes de vitaminas ou minerais estão ligadas à boqueira. Acredita-se que cerca de 25% das pessoas com CA são afetadas por deficiência de ferro ou deficiência de vitaminas B. [5] As deficiências nutricionais podem ser uma causa mais comum de CA em países do terceiro mundo. A deficiência crônica de ferro também pode causar coiloníquia (deformidade das unhas em forma de colher) e glossite (inflamação da língua). Não se sabe ao certo como a deficiência de ferro causa a AC, mas sabe-se que causa um certo grau de deficiência imunológica (redução da eficiência do sistema imunológico), o que, por sua vez, pode permitir uma infecção oportunista da Candida. A deficiência de vitamina B2 (ariboflavinose) também pode levar a AC, e outras condições como vermelhidão das membranas mucosas, glossite colorida magenta (inflamação rosa da língua). A deficiência de vitamina B5 também pode causar AC, juntamente com glossite, e alterações na pele semelhantes à dermatite seborreica ao redor dos olhos, nariz e boca. A deficiência de vitamina B12 às vezes é responsável pela AC, e está freqüentemente associada à deficiência de ácido fólico (deficiência de ácido fólico), que também causa glossite e anemia megaloblástica. A deficiência de vitamina B3 (pelagra) é outra causa possível, e outros problemas de associação como dermatite, diarreia, demência e glossite também podem ocorrer. A deficiência de biotina (vitamina B7) também tem sido relatada como causadora de AC, juntamente com queda de cabelo (alopecia) e olhos secos. A deficiência de zinco é conhecida por causar AC. Outros sintomas podem incluir diarreia, alopecia e dermatite. A Acrodermatite enteropática é um distúrbio genético autossômico recessivo que causa diminuição da absorção de zinco e está associada à AC.

Em geral, esses distúrbios nutricionais podem ser causados por desnutrição, como no alcoolismo ou em dietas mal consideradas, ou por má absorção devido a distúrbios gastrointestinais (por exemplo, doença celíaca ou pancreatite crônica) ou operações gastrointestinais (por exemplo, anemia perniciosa causada por ressecção ileal na doença de Crohn).

Distúrbios Sistêmicos

Alguns distúrbios sistêmicos estão envolvidos na quelite angular devido à sua associação com má absorção e à ocorrência das deficiências nutricionais descritas acima. Exemplos incluem pessoas com anorexia nervosa. Outras condições podem levar ao aumento dos lábios (por exemplo, granulomatose orofacial), que altera a anatomia local e suaviza as dobras cutâneas nos cantos da boca. Podem estar ainda mais envolvidos porque afetam o sistema imunitário, o que significa que organismos normalmente inofensivos como a Candida podem tornar-se patogênicos e causar uma infecção. Pensa-se que a Xerostomia (boca seca) é responsável por cerca de 5% dos casos de AC. A própria Xerostomia tem muitas causas possíveis, mas geralmente os efeitos colaterais de drogas ou condições como a síndrome de Sjögren podem ser a causa. Por outro lado, as condições que causam baba ou sialorreia (salivação excessiva) podem causar quelite angular, criando um ambiente úmido constante nos cantos da boca. Aproximadamente 25% das pessoas com síndrome de Down parecem ter AC. Isto é devido à macroglossia relativa, uma língua ostensivamente grande em uma boca pequena, que pode constantemente sair da boca, fazendo com que os cantos da boca para ser macerado com saliva. Doenças inflamatórias do intestino (como a doença de Crohn ou colite ulcerativa) podem estar associadas a quelite angular. A doença de Crohn é provavelmente o resultado de má absorção e terapia imunossupressora, que dá origem às úlceras no canto da boca. Os glucagonomas são tumores endócrinos pancreáticos raros que secretam glucagon e causam dermatite, intolerância à glicose, perda de peso e anemia. AC é uma característica comum da síndrome da glucagonomia. Em casos raros, a quelite angular pode ser uma das manifestações da candidíase mucocutânea crônica e, às vezes, os casos de candidíase orofaríngea ou esofágica podem ser acompanhados de quelite angular. A quelite angular pode estar presente na infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, neutropenia ou diabetes. A cheilite angular é mais comum em pessoas com eczema porque a sua pele é mais sensível a irritantes. Outras condições potencialmente associadas incluem gengivite plasmocítica, síndrome de Melkersson-Rosenthal ou disfagia sideropênica (também chamada síndrome de Plummer-Vinson ou síndrome de Paterson-Brown-Kelly).

Drogas

Várias drogas podem causar AC como um efeito colateral, através de vários mecanismos, como a criação de xerostomia induzida por drogas. Diferentes exemplos são a isotretinoína, o indinavir e o sorafenibe. Isotretinoína (Accutane), um análogo da vitamina A, é um medicamento que seca a pele. Menos frequentemente, a quelite angular está associada à hipervitaminose primária A, que pode ocorrer quando grandes quantidades de fígado (incluindo óleo de fígado de bacalhau e outros óleos de peixe) são consumidas regularmente ou como resultado da ingestão excessiva de vitamina A na forma de suplementos vitamínicos. Os utilizadores de drogas recreativas podem desenvolver AC. Os exemplos incluem cocaína, metanfetaminas, heroína e alucinógenos.

Perda da Altura Facial Inferior

O desgaste dentário grave ou dentaduras mal ajustadas podem provocar rugas nos cantos dos lábios, criando um ambiente favorável para a condição. Isto pode ser corrigido com onlays ou coroas nos dentes gastos para restaurar a altura ou uma nova prótese com dentes “mais altos”. A perda da dimensão vertical está associada à quelite angular em idosos com aumento da frouxidão da face.

Como o Tratamento Para Boqueira é Feito?

Existem 4 aspectos para o tratamento da quelite angular. Primeiro, potenciais reservatórios de infecção dentro da boca são identificados e tratados. A candidíase oral, especialmente a estomatite relacionada com a prótese dentária, está frequentemente presente onde existe uma quelite angular e, se não for tratada, as feridas nos cantos da boca podem frequentemente voltar a ocorrer. Para tal, as próteses dentárias devem ser devidamente colocadas e desinfectadas. As preparações comerciais são comercializadas para este fim, embora as próteses dentárias possam ser deixadas em lixívia diluída (concentração 1:10) durante a noite, mas apenas se forem feitas inteiramente de plástico e não contiverem partes metálicas e forem enxaguadas com água limpa antes de serem utilizadas. Muitas vezes é necessário melhorar a higiene das próteses dentárias, especialmente não as usar durante o sono e limpando-as todos os dias. Para mais informações, consulte Estomatite relacionada com próteses dentárias.

Em segundo lugar, pode ser necessário aumentar a dimensão vertical da parte inferior da face para evitar o fechamento excessivo da boca e a formação de dobras cutâneas profundas. Isto pode exigir a construção de uma nova prótese com uma oclusão ajustada. Raramente, em casos resistentes a tratamentos normais, procedimentos cirúrgicos como injeções de colágeno (ou outras cargas faciais como gordura autóloga ou ácido hialurônico reticulado) são utilizados para tentar restaurar o contorno facial normal. Outras medidas para reverter os fatores locais que podem contribuir para a condição incluem melhorar a higiene bucal, parar de fumar ou outros hábitos de fumar e usar um creme barreira (por exemplo, pasta de óxido de zinco) à noite.

Em terceiro lugar, o tratamento da infecção e inflamação das próprias lesões é discutido. Isto é geralmente com drogas antifúngicas tópicas, tais como clotrimazol, anfotericina B, cetoconazol, ou creme de nistatina. Alguns cremes antifúngicos são combinados com corticosteroides como hidrocortisona ou triancinolona para reduzir a inflamação, e alguns antifúngicos como o miconazol também têm alguma ação antibacteriana. Diodo-hidroxiquinolina é outro tratamento tópico para a quelite angular. Se a infecção por Staphylococcus aureus for demonstrada por cultura microbiológica como responsável (ou suspeita), o tratamento pode ser alterado para creme de ácido fusídico, um antibiótico eficaz contra este tipo de bactérias. Para além do ácido fusídico, a neomicina, a mupirocina, o metronidazol e a clorexidina são outras opções neste cenário.

Finalmente, se a condição parecer resistente ao tratamento, procure causas subjacentes como anemia, deficiências nutricionais ou infecção por HIV. A identificação da causa subjacente é essencial para o tratamento de casos crônicos. As lesões podem ser resolvidas quando a doença subjacente é tratada, por exemplo, com uma cura de ferro oral ou suplementos de vitamina B. O patch test é recomendado por alguns em casos que são resistentes ao tratamento e onde há suspeita de dermatite de contato alérgica.

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