Os xantomas são lesões caracterizadas por acumulações de macrófagos carregados de lipídios. Os xantomas podem desenvolver-se no contexto de metabolismo lipídico sistêmico alterado ou como resultado de disfunção celular local.
Os lípidos, ou lipídios, são insolúveis em água; portanto, eles são transportados como complexos de lipoproteínas e apoproteínas específicas. Essas proteínas também servem como ligantes para receptores específicos, facilitam o transporte transmembrana e regulam a atividade enzimática. As lipoproteínas podem ser classificadas de acordo com sua densidade: quilomícrons, lipoproteínas de densidade muito baixa (VLDL), lipoproteínas de densidade intermediária (IDL), lipoproteínas de baixa densidade (LDL) e lipoproteínas de alta densidade (HDL).
As vias metabólicas das lipoproteínas podem ser divididas em vias exógenas e endógenas. A via das lipoproteínas exógenas refere-se ao metabolismo das lipoproteínas intestinais, os quilomícrons ricos em triglicerídeos, formados principalmente em resposta à gordura da dieta. A via das lipoproteínas endógenas refere-se a lipoproteínas e apoproteínas que são sintetizadas em tecidos diferentes dos intestinos, predominantemente no fígado. O fígado secreta o VLDL rico em triglicérides que contém as apoproteínas B-100, C-II e E na circulação.
Nos tecidos periféricos, particularmente tecido adiposo e muscular, o VLDL é clivado pela lipoproteína lipase (LPL), extraindo a maioria dos triglicerídeos e formando um IDL que contém apoproteínas B-100 e E. IDL pode ser absorvido pelo fígado através do LDL receptor, ou pode ser convertido no LDL rico em colesterol que contém apoproteína B-100. A LDL é removida da circulação principalmente pelo fígado através do receptor de LDL. Partículas de HDL que contêm apoproteínas AI e A-II interagem com outras lipoproteínas, particularmente VLDL e LDL, através da lipólise e da ação da enzima lecitina colesterol aciltransferase (LCAT). O principal papel do HDL é aceitar o colesterol e transportá-lo de volta ao fígado (transporte reverso do colesterol).
A lipoproteína (a) (Lp [a]) consiste de uma partícula semelhante à LDL com apoproteína B e uma cadeia lateral de uma proteína altamente glicosilada. A Lp (a) tem um papel não apenas na aterogênese, mas também na trombogênese, devido à sua homologia com o plasminogênio.
As alterações nas lipoproteínas resultam de mutações genéticas que produzem apolipoproteínas defeituosas (hiperlipoproteinemia primária) ou de algum outro distúrbio sistêmico subjacente, como diabetes mellitus , hipotireoidismo ou síndrome nefrótica (hiperlipoproteinemia secundária). A base bioquímica e genética para os distúrbios hereditários do metabolismo lipídico e lipoprotéico diferem consideravelmente.
Tradicionalmente, as hiperlipidemias foram classificadas de acordo com 6 fenótipos descritos por Fredrickson. Esses fenótipos baseiam-se nos padrões eletroforéticos das elevações dos níveis de lipoproteínas que ocorrem em pacientes com hiperlipoproteinemia. Nos últimos anos, a compreensão da base genética e bioquímica desses distúrbios revelou um grupo grande e diverso de doenças, muitas das quais têm expressões clínicas semelhantes, expondo as limitações do sistema de classificação de Fredrickson. Apesar das deficiências do sistema, os fenótipos de Fredrickson são uma ferramenta útil para a discussão desses distúrbios. A compreensão da fisiopatologia desses defeitos fornece uma base para o diagnóstico e tratamento.
A deficiência de lipase lipoproteica familiar é um exemplo de um distúrbio primário no qual uma deficiência de lipase lipoprotéica no tecido leva a um padrão de hiperlipidemia do tipo I, com um acúmulo maciço de quilomícrons no plasma. Este efeito resulta em uma elevação severa dos níveis de triglicérides no plasma. Os níveis de colesterol plasmático geralmente não são elevados. Pacientes com tipo I podem apresentar-se na primeira infância, geralmente com pancreatite aguda. Os xantomas eruptivos são a manifestação cutânea mais característica desse distúrbio.
O colesterol está ligado à apolipoproteína B-100 como LDL no fluido intersticial. As células podem adquirir colesterol através de um receptor de LDL na membrana celular. A deficicia do receptor de LDL familiar e da apoprotea familiar defeituosa B-100 s exemplos de defeitos primios que podem conduzir acumulao de LDL, o que corresponde a um padrão de hiperlipidemia de tipo IIa. Os níveis plasmáticos de colesterol estão severamente elevados, mas os níveis de triglicérides no plasma são tipicamente normais. Pacientes com tipo IIa apresentam aterosclerose grave.
O padrão do tipo IIb é caracterizado pelo acúmulo de LDL e VLDL, com elevações variáveis de ambos os níveis de triglicérides e níveis de colesterol no plasma. Pacientes com hiperlipoproteinemia familiar combinada têm esse padrão de hiperlipidemia, mas um defeito genético específico não foi estabelecido.
Pacientes com tipo IIa e IIb podem apresentar-se como adultos com xantomas e xantelasmas tendinosos e tuberosos.
A hiperlipidemia do tipo III é caracterizada pelo acúmulo de IDL (beta-VLDL), que se manifesta por aumentos nos níveis de triglicérides e nos níveis de colesterol no plasma. Uma base genética para o distúrbio primário, a disbetalipoproteinemia familiar, está bem estabelecida. Várias mutações da apoproteína E prejudicam sua capacidade de se ligar ao receptor IDL. Pacientes com tipo III apresentam-se como adultos com aterosclerose prematura e, particularmente, xantomas planos (palmar).
A hipertrigliceridemia familiar é um exemplo de um defeito primário que resulta em hiperlipidemia do tipo IV. A acumulação de VLDL causa elevações graves dos níveis de triglicéridos no plasma. Os níveis de colesterol plasmático são tipicamente normais. Um defeito molecular definitivo não foi estabelecido. Pacientes com tipo IV podem apresentar xantomas eruptivos.
Defeitos genéticos do gene da apolipoproteína C-II resultam no acúmulo de quilomícrons e VLDL, que é o padrão tipo V de hiperlipidemia. Pacientes com este tipo têm elevações graves dos níveis de triglicérides no plasma. Esses pacientes, como aqueles com deficiência de lipoproteína lipase, podem se apresentar na primeira infância com pancreatite aguda e xantomas eruptivos. [ 2 ]
Diminuição da síntese de HDL devido à diminuição da formação de apoproteína AI e apoproteína C-III leva à diminuição do transporte de colesterol reverso, resultando em aumento dos níveis de LDL, doença arterial coronariana prematura e xantomas planos.
A hiperlipidemia também está relacionada a uma variedade de causas secundárias. A hipercolesterolemia secundária pode ser encontrada na gravidez, hipotireoidismo, colestase e porfiria aguda intermitente. A hipertrigliceridemia secundária pode estar associada ao uso de contraceptivos orais, diabetes mellitus, alcoolismo, pancreatite, gota, sepse devido a organismos bacterianos gram-negativos e doença de depósito de glicogênio tipo I. Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia combinadas podem ser encontradas na síndrome nefrótica, insuficiência renal crônica e terapia imunossupressora com esteroides.
O xantoma normolipêmico pode ocorrer como xantoma disseminado, xantomatose normolipêmica difusa no plano e xantoma verruciforme.
Xantoma disseminado é uma doença não-Langerhans da classe II do distúrbio histiocítico. A etiologia é desconhecida. A herança familiar é incerta.
A xantomatose de plano difuso é uma doença rara, não hereditária, relacionada a doenças do sistema reticuloendotelial. A patogênese permanece obscura. O xantoma verruciforme é considerado um padrão de reação à inflamação crônica ou trauma ou resultado de função linfática prejudicada.
Índice
Quais são os Tipos de Xantomas?
Xantelasma
Um xantelasma é uma coleção amarelada de colesterol sob a pele, geralmente sobre ou ao redor das pálpebras. Estritamente, um xantelasma é uma condição distinta, sendo apenas chamado de xantoma quando se torna maior e nodular, assumindo proporções tumorais. Ainda assim, muitas vezes é classificado simplesmente como um subtipo de xantoma.
Xantoma tuberosum
Xantoma tuberosum (também conhecido como xantoma tuberoso) é caracterizado por xantomas localizados sobre as articulações.
Xantoma tendinoso
Xantoma tendinoso (também conhecido como xantoma de tendão ou xantoma tendíneo) é clinicamente caracterizado por pápulas e nódulos encontrados nos tendões das mãos, pés e calcanhar. Também associado à hipercolesterolemia familiar.
Xantoma eruptivo
Xantoma eruptivo é caracterizada clinicamente por pequeno, laranja-amarelado a castanho-avermelhados pápulas que aparecem de repente em todo o corpo, em particular as mãos, nádegas, e as superfícies extensoras das extremidades. Ele tende a estar associado com triglicerídeos elevados
Xanthoma plano
O xantoma plano é clinicamente caracterizado por máculas e placas espalhadas difusamente por grandes áreas do corpo.
Xantoma palmar
O xantoma palmar é clinicamente caracterizado por placas amareladas que envolvem as palmas das mãos e as superfícies flexurais dos dedos. Os xantomas planos são caracterizados por máculas planas amareladas a alaranjadas ou placas ligeiramente elevadas, muitas vezes com uma área branca central que pode ser localizada ou generalizada. Frequentemente surgem nas dobras cutâneas, especialmente nos vincos palmares. Ocorrem em hiperlipoproteinemia tipo III e tipo IIA e em associação com cirrose biliar. A presença de xantomas palmares, como a presença de xantomas tendíneos, é indicativa de hipercolesterolemia.
Xantoma tuberoeruptivo
O xantoma tuberoeruptivo é clinicamente caracterizado por pápulas vermelhas e nódulos que parecem inflamados e tendem a coalescer. Xantomas tuberosas são consideradas similares, e dentro do mesmo espectro de doença que xantomas eruptivas.
Qual é a Frequência dos Xantomas?
Xantomas são uma manifestação comum de distúrbios do metabolismo lipídico. Xantelasmas compreendem 6% dos tumores da pálpebra. As formas normolipêmicas difusas ocorrem com menos frequência.
Sexo
A prevalência igual de xantoma é relatada em homens e mulheres. O xantoma disseminado ocorre em uma proporção de 2,4: 1 entre homens e mulheres.
Idade
Xantomas podem ocorrer em pessoas de qualquer idade. Os xantelasmas geralmente ocorrem em pessoas com mais de 50 anos. O xantoma disseminado ocorre antes dos 25 anos em dois terços dos casos.
Os xantomas cutâneos são principalmente distúrbios estéticos; sua presença pode sugerir um distúrbio subjacente do metabolismo lipídico.
Recorrências tratamento pós-cirúrgico de xantomas são comuns.
Mortalidade e morbidade significativa surgem em pacientes com envolvimento de sítios anatômicos funcionais no xantoma disseminado. Caso contrário, o curso da doença é benigno e se resolve espontaneamente.
Morbidade e mortalidade estão relacionadas à aterosclerose (por exemplo, doença arterial coronariana) e pancreatite.
