Guia Alimentar para Crianças Menores de 2 Anos

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A alimentação e nutrição adequadas são requisitos
essenciais para o crescimento e desenvolvimento de todas as
crianças brasileiras. Mais do que isso, são direitos humanos
fundamentais, pois representam a base da própria vida.
Esta publicação é mais uma contribuição do Ministério
da Saúde para a materialização desse direito. Destina-se à
capacitação técnica dos diversos profissionais que atuam no
campo da alimentação infantil, principalmente os profissionais
nutricionistas e as Equipes de Saúde da Família.
O conteúdo deste Guia é bem abrangente. Parte de uma
compilação das evidências científicas mais atualizadas sobre a
alimentação das crianças pequenas e apresenta um diagnóstico
da situação alimentar e nutricional dos menores de dois anos. O
texto inclui percepções, práticas e tabus alimentares das
diferentes regiões do país e proporciona orientações e
recomendações para a melhoria do quadro apresentado. Estas
são apropriadas para a riqueza e a diversidade da nossa cultura
alimentar.
Para o levantamento das informações regionais e
elaboração das recomendações, contamos com a colaboração
de pesquisadores, de grupos acadêmicos e dos técnicos das
Secretarias Estaduais de Saúde de todos os estados da
federação e, ainda, com o apoio inestimável da Organização
Pan-Americana da Saúde.
Agradeço a todos que participaram deste processo.
José Serra
Ministro da Saúde
8
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

pelo apoio técnico e
coordenação das primeiras etapas deste trabalho.
9
Resumo
Este Manual contém os dez passos recomendados pelo Ministério da
Saúde e Organização Pan-Americana da Saúde / Organização Mundial da Saúde
(OPAS / OMS) para melhorar a alimentação infantil das crianças menores de dois
anos no Brasil.
As recomendações foram elaboradas com a participação de profissionais
de saúde de todo o País que lidam com nutrição de crianças, em serviços de saúde,
em ensino e em pesquisa, a partir de um diagnóstico baseado em dados secundários
compilados e complementado com resultado de pesquisa qualitativa específica por
macrorregião.
Este Guia, portanto, apresenta um quadro da atual situação de nutrição e
alimentação de crianças menores de dois anos no País, ao qual são aplicados
conhecimentos científicos atualizados sobre o tema, de forma a abranger os
problemas identificados como sendo comuns a todas as regiões.
Os dados analisados indicam que, apesar da melhoria do estado nutricional
das crianças atingida nos últimos anos, a desnutrição infantil continua a ser um
problema de saúde pública nesta faixa de idade, no qual a alimentação tem um papel
relevante. A prevalência do aleitamento materno é baixa, sua duração é curta e o
aleitamento materno exclusivo até o sexto mês de vida é raro. Alimentos
complementares são precocemente introduzidos para uma grande maioria de
crianças e são freqüentemente deficientes em conteúdo energético e de nutrientes.
Em muitas famílias, esses alimentos são preparados em condições
desfavoráveis de higiene, às vezes estocados à temperatura ambiente por tempo
prolongado, e quase universalmente são oferecidos, principalmente no primeiro ano
de vida por mamadeira. Alimentos regionais de alto valor nutritivo, disponíveis e
utilizados na alimentação da família, não são dados às crianças nos primeiros anos
de vida em decorrência de crenças e tabus (do tipo: alimentos reimosos, frios,
quentes, fortes / fracos, permitidos / proibidos em uma dada etapa de desenvolvimento
da criança). Algumas estratégias adotadas para fazer com que a criança coma
mais são inadequadas, como as ameaças, as recompensas ou os castigos. Outras
crianças são deixadas a se alimentarem sozinhas. A alimentação da criança doente
também é muitas vezes inadequada, quer seja por suspensão ou restrição de
determinados alimentos por algum período, pela administração de dietas de baixo
valor calórico e nutritivo ou pela falta de estímulo à criança doente que se encontra
muitas vezes sem apetite. Observa-se também a pequena oferta de frutas, verduras,
vegetais folhosos às crianças nesta faixa etária, muito embora haja grande variedade
desses alimentos ricos em minerais e vitaminas.
A proposta contida neste Guia Alimentar traz orientações de como
proceder para ultrapassar estes problemas. Com vistas a prevenção e redução dos
riscos e problemas detectados e à promoção de uma dieta saudável, foi elaborado
10
um conjunto de recomendações apresentadas em
!” , gráfico ilustrativo em forma de #
$ % para os grupos de idade de 6 a 11 meses e 12 a 23 meses.
O Guia pode servir de material de consulta para um grande
número de profissionais de diversas instituições como profissionais de
saúde e nutrição dos serviços de saúde e de educação, seus gestores,
professores da rede de ensino e de universidades, planejadores de saúde e
agroindústria e demais pessoas interessadas.
Os !” são:
PASSO 1 – Dar somente leite materno até os seis meses, sem oferecer água, chás
ou qualquer outro alimento.
PASSO 2 – A partir dos seis meses, oferecer de forma lenta e gradual outros
alimentos, mantendo o leite materno até os dois anos de idade ou mais.
PASSO 3 – A partir dos seis meses, dar alimentos complementares (
& ‘ $ ) três vezes ao dia se a criança
receber leite materno e cinco vezes ao dia se estiver desmamada.
PASSO 4 – A alimentação complementar deve ser oferecida sem rigidez de
horários, respeitando-se sempre a vontade da criança.
PASSO 5 – A alimentação complementar deve ser espessa desde o início e
oferecida de colher; começar com consistência pastosa (papas /
purês), e gradativamente aumentar a sua consistência até chegar à
alimentação da família.
PASSO 6 – Oferecer à criança diferentes alimentos ao dia. Uma alimentação
variada é uma alimentação colorida.
PASSO 7 – Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas
refeições.
PASSO 8 – Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas,
salgadinhos e outras guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar sal
com moderação.
PASSO 9 – Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o
seu armazenamento e conservação adequados.
PASSO 10 – Estimular a criança doente e convalescente a se alimentar,
oferecendo sua alimentação habitual e seus alimentos preferidos,
respeitando a sua aceitação.
” ( ) ” : Práticas de alimentação infantil, nutrição infantil;
guias alimentares, Alimentação Complementar, Guia Alimentar Infantil, Pirâmide
Alimentar Infantil.
11
1 Introdução
O Guia Alimentar para Crianças Menores de Dois Anos é uma
iniciativa do Ministério da Saúde ( *
+ , – .
/ ) e do Programa de Promoção e Proteção à Saúde da Organização
Pan-Americana da Saúde (OPAS / Brasil).
Muito embora os últimos estudos nacionais apontem uma tendência
à redução na prevalência da desnutrição energético-proteica (DEP) no País,
seus resultados indicam que a desnutrição vem se concentrando entre as
crianças de 6 a 18 meses de idade, evidenciando a importância da
alimentação para saúde e para o estado nutricional dessas crianças.
Este Guia foi elaborado à luz dos conhecimentos científicos
atualizados sobre alimentação da criança pequena (Organização PanAmericana
da Saúde / OPAS, 1997) com base no conceito de que Guia
Alimentar é “o instrumento educativo que adapta os conhecimentos
científicos sobre requerimentos nutricionais e composição de alimentos em
mensagens práticas que facilitam a diferentes pessoas a seleção e o
consumo de alimentos saudáveis” (Penã e Molina, 1998).
Para que se pudesse elaborar recomendações específicas para
alimentação saudável da criança menor de dois anos, sentiu-se a
necessidade de realização de um diagnóstico sobre a situação nutricional e
alimentar, das práticas alimentares, percepções, crenças e tabus
relacionados à alimentação da criança pequena.
Com vistas a esse conhecimento, foi realizado um amplo
levantamento de dados existentes no País e complementados com a
realização de estudos qualitativos, garantindo-se assim a identificação dos
problemas existentes e, dentre eles, aqueles prioritários para intervenção.
Como resultado do trabalho, foram elaboradas recomendações para
uma alimentação saudável expressas em :
!” 0 /
, gráfico ilustrativo em forma de # e sugestões de
dietas para os grupos de idades de seis a onze meses e doze a vinte e três
meses.
Espera-se que a aplicação das recomendações contidas neste Manual
contribua para a melhoria da alimentação infantil nos seguintes níveis:
• *” ” obtendo uma dieta saudável e culturalmente
aceitável, com as menores modificações possíveis da
alimentação habitual; corrigindo os hábitos alimentares
12
indesejáveis; resgatando e reforçando práticas desejáveis
para a manutenção da saúde; orientando o consumidor com
relação à escolha de uma dieta saudável com os recursos
econômicos disponíveis e alimentos produzidos localmente,
levando em conta também a variação sazonal dos mesmos;
• *” subsidiando o planejamento de programas
sociais e de alimentação e nutrição; subsidiando os
profissionais de saúde no repasse de mensagens adequadas
sobre alimentação e nutrição; fornecendo informações básicas
para inclusão nos currículos de escolas de todos os níveis;
servindo de base para a formação e capacitação em nutrição
de profissionais de diversas áreas em diferentes níveis;
• *” . $ * ” (
0 subsidiando o aprimoramento da legislação específica
de rotulagem geral nutricional e das alegações saudáveis de
alimentos; alertando sobre a importância da correta rotulagem
nutricional dos produtos da indústria alimentícia; incentivando
a indústria na produção de alimentos nutricionalmente
adequados às necessidades das crianças menores de dois anos;
promovendo a produção e a preparação de alimentos saudáveis
em locais de alimentação coletiva (creches, pré-escolas,
restaurantes e lanchonetes).
2 Metodologia
O processo de elaboração deste documento foi bastante
participativo e envolveu todos os estados da federação e várias instituições,
sendo desenvolvido segundo os passos descritos a seguir:
Inicialmente realizou-se uma primeira reunião nacional em Pelotas
Rio Grande do Sul, financiada pelo Programa de Nutrição Humana da OPS
(HPP / HPN) em Washington, na qual estiveram presentes o diretor e
técnicos do Departamento de Epidemiologia da Universidade Federal de
Pelotas, Dr Manuel Peña do Programa de Nutrição Humana do escritório
central da OPS, consultor nacional de nutrição do escritório da OPS / Brasil,
Ministério da Saúde, coordenadores de nutrição das macrorregiões e outros
convidados. Nessa reunião foram apresentados o conceito de Guia
Alimentar e o estágio de desenvolvimento desta proposta nos outros países
das Américas e Caribe. Foram distribuídos, lidos e discutidos materiais
sobre o tema produzidos pela OPAS, INCAP – Instituto de Nutrição Centro
13
América e Panamá – e outras instituições. Também foram feitas apresentações
sobre alguns aspectos da alimentação da criança pequena. Houve
consenso nessa reunião que o Guia Alimentar a ser elaborado teria como
grupo alvo as crianças pequenas, menores de dois anos, que a coordenação
técnica nacional dos trabalhos seria responsabilidade dos Drs. César Victora e
Fernando Barros, que os Centros Colaboradores em Alimetação e Nutrição de
cada macrorregião coordenariam os trabalhos dos seus estados e que as áreas
técnicas de nutrição e de saúde materno-infantil das secretarias estaduais de
saúde de cada unidade federada buscaria articulação com as demais
instituições dentro de seus estados (incluindo as universidades) para coletar o
maior número possível de informações.
Na região Nordeste, posteriormente, em virtude da Coordenação de
um dos dois Centros Colaboradores em Alimentação e Nutrição dessa região
(centralizado em PE) estar envolvido com a pesquisa de “Situação de Saúde e
Nutrição do Estado de Pernambuco”, o estado do Ceará, sob a coordenação da
Dra. Cristina Monte ficou responsável pela coordenação dos trabalhos de
levantamento dos dados, da realização do seminário da região Nordeste e da
pesquisa qualitativa nessa região, passando, portanto, a participar deste
trabalho junto com as coordenações de todas as macrorregiões.
O então Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição (INAN / MS)
ficou responsável pela coordenação e financiamento dos trabalhos com o
apoio técnico e financeiro da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS /
representação do Brasil).
Foram elaboradas uma agenda para o desenvolvimento dos trabalhos
e uma lista com os principais indicadores para nortear e uniformizar o
levantamento da coleta de dados existentes (publicações, teses, relatórios de
instituições, etc) para se fazer um diagnóstico da situação alimentar e
nutricional das crianças brasileiras menores de 2 anos.
Enquanto era realizado o levantamento dos dados para o diagnóstico,
a OPAS / Brasil apoiou, para subsidiar o trabalho de elaboração do Guia, a
presença de um consultor para realizar levantamento atualizado das bases
técnico-científicas da alimentação da criança, tendo em vista os recentes
avanços nesta área discutidos em reunião realizada pela OMS em Montpellier,
na França, em 1995. Este trabalho foi realizado pela Dra. Elsa Giugliani e
publicado com o título de /
1 – ( *’ (Organização Pan-Americana da
Saúde, 1997).
Em cada macrorregião do país foram realizadas reuniões para
análise, discussão, avaliação dos dados levantados e elaboração de um
relatório final, sintetizando os resultados. Para duas regiões, Centro-Oeste e
Nordeste, esses relatórios tornaram-se publicações oficiais (Monego et al
1998a e Monte e Sá, 1998).
14
Após as reuniões macrorregionais percebeu-se a necessidade de se
realizar estudos qualitativos para um melhor conhecimento das percepções,
crenças e tabus por parte das mães sobre a alimentação da criança pequena,
frente a escassez de dados sobre o tema.
Para padronizar um estudo deste tipo, os Drs. César Victora
(UFPel) e Ceres Victora (UFRGS) desenvolveram um protocolo de
pesquisa para ser realizado em uma “unidade sociocultural” em cada
macrorregião e deram também apoio técnico e de capacitação de recursos
humanos onde julgou-se necessário. Esse estudo foi financiado pelo
Ministério da Saúde.
A consolidacão dos dados e redação final do estudo foi coordenado
pela Dra. Ceres Victora. Este conteúdo foi incorporado ao item
“Diagnóstico da Situação Alimentar e Nutricional”, descrito neste
documento, e está referido como “Brasil. Ministério da Saúde. Estudo
qualitativo nacional sobre práticas alimentares, 1998”.
Posteriormente, com a extinção do INAN e a criação da Área
Técnica de Alimentação e Nutrição, da Secretária de Políticas de Saúde, no
Ministério da Saúde, esta assumiu a coordenação dos trabalhos com o apoio
técnico da OPAS / Brasil.
Foi realizada, em Brasília, uma segunda reunião nacional com os
objetivos de avaliar o andamento dos trabalhos incluindo a análise
preliminar do estudo qualitativo e de analisar, propor, com base no
diagnóstico levantado, as recomendações para o Guia e propor os diversos
capítulos que deveriam compor o documento do Guia Alimentar.
A OPAS / Brasil apoiou as contratações da Dra. Elsa Giugliani
(UFRGS) para elaborar a redação preliminar do Guia Alimentar e da Dra.
Sônia Tucunduva Philippi (NUPENS / FSP / USP) para elaborar e redigir a
proposta da Pirâmide Alimentar, sugestões de dietas e determinação de
porções caseiras de alimentos com valores de ferro, cálcio e vitamina A.
Esta versão foi distribuída às Coordenações de Nutrição de todas as
macrorregiões para conhecimento, sugestões e posterior incorporação ao
presente documento.
Finalmente, foi realizada a terceira reunião nacional para discussão
da proposta do documento e apresentação de novas sugestões que foram,
posteriormente, incorporadas a este documento. Destaca-se que durante o
processo de elaboração do Guia Alimentar, os autores contaram com o
apoio de & que, além do trabalho relativo à coleta e
levantamento dos dados em seus respectivos estados e / ou macrorregiões,
contribuiram para a elaboração deste documento, em todas as suas etapas.
15
3 Bases Científicas Atuais da Alimentação da Criança Menor de
Dois Anos
As bases científicas aqui descritas constituem um sumário de uma
ampla revisão da literatura internacional, baseada no documento publicado
pela OPAS / Brasil, em 1997, fundamentado nos anais da reunião OMS /
UNICEF sobre alimentação complementar realizada em Montpellier, na
França, em dezembro de 1995, e publicado em 1998 (World Health
Organization, 1998a).
Avanços recentes no conhecimento sobre a dieta ideal para
crianças menores de dois anos tornaram obsoletas muitas recomendações
que, ainda hoje, constam de nossa prática pediátrica, ou mesmo de livros de
texto de pediatria. Pesquisas realizadas nos últimos dez anos fundamentam
a importância do aleitamento materno exclusivo e em livre demanda nos
primeiros seis meses de vida, a falta da necessidade de dar líquidos como
água, chás, ou sucos para crianças pequenas (e os riscos associados a essas
práticas) e a importância da alimentação complementar oportuna e
adequada quanto à freqüência, consistência, densidade energética e
conteúdo de micronutrientes, como o Ferro e a Vitamina A.
! ” # $ #
! 2 3 ‘ , segundo definição de
especialistas reunidos em Montpelier, na França, (World Health
Organization, 1998a) são aquelas que:
1. Fornecem uma quantidade de alimentos adequada para suprir os
requerimentos nutricionais;
2. Protegem as vias aéreas da criança contra aspiração de substâncias
estranhas;
3. Não excedem a capacidade funcional do trato gastrintestinal e dos
rins da criança.
$ ” % % ! ”

% %

% % $ ” %
16
& #
4 5 6 ‘ %
Este documento adota as mesmas categorias de aleitamento
materno sugeridas pela OMS, assim definidas (Organización Pan-americana
de la Salud / Organización Mundial de la Salud, 1991):
• 7 ” – quando a criança recebe somente
leite materno, diretamente da mama ou extraído, e nenhum outro
líquido ou sólido, com exceção de gotas ou xaropes de vitaminas,
minerais e / ou medicamentos.
• – quando o lactente recebe,
além do leite materno, água ou bebidas à base de água, como
sucos de frutas e chás.
• – quando a criança recebe leite materno,
diretamente do seio ou extraído, independente de estar recebendo
qualquer alimento ou líquido, incluindo leite não-humano.
4 5 5 3 # /
São inúmeras as vantagens da amamentação, especialmente nos
primeiros meses de vida. Em primeiro lugar, ela garante, em muitos casos, a
sobrevivência das crianças, e, particularmente, daquelas em condições
desfavoráveis e / ou que nascem com baixo peso. Quanto mais a criança
mamar no peito, mais protegida estará (Goldberg et al., 1984. Habicht et al.,
1986. Victora et al., 1987). Estudo realizado em Porto Alegre e Pelotas, no
Rio Grande do Sul, mostrou que as crianças menores de um ano não
amamentadas tiveram um risco quatorze vezes maior de morrer por diarréia
e quase quatro vezes maior de morrer por doença respiratória, quando
comparadas com crianças da mesma idade alimentadas exclusivamente ao
seio (Victora et al., 1987). Mesmo as crianças que recebiam, junto com o
leite materno, outro tipo de leite, estavam mais protegidas quanto ao risco
de morrer do que as não amamentadas. Essas crianças tiveram um risco
quatro vezes maior de morrer por diarréia e quase o dobro de morrer por
doença respiratória, em relação às crianças exclusivamente amamentadas.
A proteção do leite materno contra mortes por diarréia foi máxima nos dois
primeiros meses de vida (Victora et al., 1987).
Uma meta análise recente baseada em seis estudos (Brasil, Gâmbia,
Gana, Paquistão, Filipinas e Senegal) reviu o risco de morte por doenças
17
infecciosas entre as crianças menores de dois anos não amamentadas. O
estudo mostrou que as crianças menores de dois meses de idade não
amamentadas apresentaram um risco seis vezes maior de morrer por
infecção. A proteção diminuiu rapidamente com a idade – os riscos
variando de 1,4 a 4,1 em crianças entre dois e doze meses, e de 1,6 a 2,1 no
segundo ano de vida – provavelmente devido à redução da ingestão de leite
materno em crianças maiores, substituído pelos alimentos complementares.
A proteção contra mortes por diarréia foi muito maior que a proteção contra
mortes por doenças respiratórias nos primeiros seis meses de vida.
Entretanto, a proteção contra essas duas doenças foi semelhante a partir dos
seis meses e se manteve até o final do segundo ano de vida (World Health
Organization, 2000a).
O efeito protetor do leite materno tem início logo após o
nascimento. A mortalidade por enterocolite necrotizante, por exemplo, é
onze vezes menor em recém-nascidos pré-termo recebendo leite materno
exclusivo e 3,5 vezes menor naqueles com alimentação mista, quando
comparados com recém-nascidos recebendo fórmulas lácteas (Lucas e Cole,
1990).
O leite humano, em virtude das suas propriedades antiinfecciosas,
protege as crianças contra diferentes infecções desde os primeiros dias de
vida. A incidência de infecções neonatais, por exemplo, foi reduzida em
maternidades de países em desenvolvimento que passaram a promover o
aleitamento materno (Clavano, 1982; Mata et al., 1983; Pichaipat et al.,
1993; Saadeh et al., 1993).
Com relação às infecções gastrointestinais, há vários estudos que
comprovam a proteção do leite materno, especialmente em populações
menos privilegiadas. Em 83% de 35 estudos realizados em quatorze países
houve proteção do aleitamento materno exclusivo contra diarréia (Feachen e
Koblinski,1984). Em Lima, Peru, foi estimado que, numa população de
baixo nível socioeconômico, o aleitamento materno exclusivo até os seis
meses de vida reduziria a incidência de diarréia em um terço e a prevalência
em 50% nessa faixa etária (Brown et al., 1989). Há evidências de que o leite
humano, além de diminuir o número de episódios de diarréia, encurta o
período da doença quando ela ocorre (Brown et al., 1989) e reduz o risco
de desidratação (Victora et al., 1992).
O leite materno protege a criança contra infecções respiratórias
(Cunningham, 1979; Chandra, 1979; Brown et al., 1989; Fonseca et al.,
1996; Howie et al., 1990; Victora et al., 1994) e parece diminuir a gravidade
dos episódios das mesmas (Watkins et al., 1979; Pullan et al., 1980; Frank
et al., 1982; Forman et al., 1984; Chen et al., 1988, Wright et al., 1989). Em
Pelotas / RS, a ocorrência de internações hospitalares por pneumonia no
18
primeiro ano de vida foi dezessete vezes maior para as crianças não
amamentadas, quando comparadas com crianças que recebiam como única
alimentação o leite materno. Nos primeiros três meses, esse risco chegou a
ser 61 vezes maior para as crianças não amamentadas (Cesar et al., 1999).
O aleitamento materno também protege contra otite média aguda
(Cunningham, 1979; Chandra, 1979; Saarinen, 1982). Além de um menor
risco para contrair esta doença, as crianças amamentadas apresentam uma
menor duração da otite média secretória (Teele et al., 1989).
Outras infecções, além das já citadas, também estão associadas
com as práticas alimentares de crianças menores de um ano. As crianças
não amamentadas mostraram um risco 2,5 vezes maior de morrer, no
primeiro ano de vida, por infecção que não a diarréia ou doença respiratória,
quando comparadas com as amamentadas exclusivamente (Victora et al.,
1987). Crianças menores de três meses alimentadas com leite não humano
mostraram um risco maior de hospitalização por infecção bacteriana,
quando comparadas com crianças amamentadas (Fallot et al., 1980;
Leventhal et al., 1986).
Além da presença dos fatores de proteção contra infecções no leite
materno, a amamentação evita os riscos de contaminação no preparo de
alimentos lácteos e de diluições inadequadas – leites muito diluídos ou
concentrados –, que interferem no crescimento das crianças (refletido no
ganho de peso insuficiente ou de sobrepeso, respectivamente).
Outra importante vantagem do aleitamento materno é o custo. A
amamentação é uma fonte de economia para a família, especialmente nos
países em desenvolvimento, onde grande parte da população pertence aos
níveis socioeconômicos mais baixos.
Os custos para alimentar artificialmente uma criança durante os
seis primeiros meses de vida foram calculados para o Brasil, no ano de 1997
(King, 1998), cujo valor do real em relação ao dólar na época era de US$
1,00 = R$ 1,09.
O custo do aleitamento artificial nos seis primeiro meses, utilizando
leite fresco, foi de R$ 91,80, com uma média de R$ 15,30 por mês. Esse valor
passaria para R$ 108,00 (18,00/mês) e R$ 217,00 (36,20/mês) quando
oferecidos à criança leite em pó integral e modificado, respectivamente.
Ao considerar que o salário mínimo no Brasil, em Agosto de 1997,
era de R$ 120,00 por mês (US$ 110,09), e também destacando que muitos
trabalhadores percebem menos do que este valor (trabalhadores de zonas
rurais, trabalhadores menores de 18 anos e empregadas domésticas),
observa-se a dificuldade da realização de tal prática alimentar pela família
de baixa renda.
19
A alimentação artifical consome grande parte da renda familiar,
sendo que tais recursos poderiam ser utilizados para comprar outros alimentos
e suprir as demais necessidades da família. Alimentar uma criança, nos seis
primeiros meses de vida, com leite artificial consome cerca de 13% do
salário-mínimo e quase 1/3, se o leite for do tipo modificado (King, 1998).
Existem muitas outras vantagens da amamentação, tanto para a
mãe quanto para a criança, entre as quais uma possível proteção contra a
síndrome da morte súbita, o diabete mélito insulino-dependente, a doença
de Crohn, a colite ulcerativa, o linfoma, as doenças alérgicas, o câncer de
mama e o de ovário na mulher que amamenta, além de otimizar o
desenvolvimento neurológico da criança e promover o vínculo afetivo entre
mãe e filho (American Academy of Pediatrics, 1997).
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* % ‘!’ ‘ (
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% % ” % $
4 5 4 3 # / 87 ”
O leite materno é fundamental para a saúde das crianças nos seis
primeiros meses de vida, por ser um alimento completo, fornecendo
inclusive água, com fatores de proteção contra infecções comuns da
infância, isento de contaminação e perfeitamente adaptado ao metabolismo
da criança. Além do mais, o ato de amamentar é importante para as relações
afetivas entre mãe e filho.
Já foi demonstrado que a complementação do leite materno com
água ou chás nos primeiros seis meses de vida é desnecessária, inclusive em
dias secos e quentes (Goldberg e Adams, 1983; Brown et al., 1986; Almroth e
Bidinger, 1990; Sachdev et al., 1991; Ashraf et al., 1993). Recém-nascidos
normais nascem suficientemente hidratados para não necessitar de líquidos,
além do leite materno, apesar da pouca ingestão de colostro nos dois ou três
primeiros dias de vida (World Health Organization / UNICEF, 1989).
A amamentação exclusiva tem sido recomendada por oferecer
maior proteção contra infecções (Cunningham, 1979; Victora et al., 1987;
Brown et al., 1989; Lucas e Coli, 1990). O efeito protetor do leite materno
contra diarréias, como foi citado anteriormente, pode diminuir consideravelmente
quando a criança recebe, além do leite da mãe, qualquer outro
alimento, incluindo água ou chá (Brown et al., 1989; Victora et al., 1989,
20
Popkin et al., 1990). Portanto, o aleitamento materno exclusivo – sem
complementação com água ou chás – deve ser enfatizado nos primeiros
meses de vida, considerando, entre outros fatores, que uma parcela
significativa da população brasileira vive em condições precárias e a
diarréia é ainda importante causa de mortalidade infantil.
Estudo recente levantou a possibilidade de o aleitamento materno
exclusivo proteger as crianças amamentadas contra a transmissão vertical
do HIV (Coutsoudis et al., 1999). Nesse estudo, as crianças filhas de mães
HIV positivas que foram exclusivamente amamentadas tiveram uma chance
menor de se infectarem com o vírus aos três meses (14,6%), quando
comparadas com as crianças parcialmente amamentadas (24,1%). Os
autores sugerem que a alimentação artificial pode lesionar a mucosa do trato
gastrintestinal, por infecção ou reação alérgica, o que facilitaria a
penetração do vírus. Se esses achados forem confirmados, o valor do
7 ” será ainda maior, especialmente nos países
em desenvolvimento com altas taxas de infecção pelo HIV. Os filhos de
mães HIV positivas poderão usufruir dos benefícios da amamentação
exclusiva sem aumentar os riscos de adquirir a infecção pelo HIV.
Sob o ponto de vista nutricional, a complementação precoce é
desvantajosa para a nutrição da criança, além de reduzir a duração do
aleitamento materno (Popkin et al., 1983; Loughlin et al., 1985; Kurinij et
al., 1988; Winikoff et al., 1989, Zeitlin et al., 1995) e prejudicar a absorção
de nutrientes importantes existentes no leite materno, como o ferro e o zinco
(Saarinen e Siimes, 1979; Oski e Landaw, 1980; Bell et al., 1987). A
complementação com outros alimentos e líquidos não nutritivos diminui o
volume total do leite materno ingerido, independente do número de
mamadas (Sachdev et al., 1991; Drewett et al., 1993). Como os alimentos
oferecidos às crianças pequenas, nos primeiros anos de vida, não são
nutricionalmente tão adequados quanto o leite materno, outro fator que deve
ser considerado na amamentação não exclusiva é o uso de mamadeiras para
ofertar líquidos à criança. Essa prática pode ser prejudicial, uma vez que a
mamadeira é uma importante fonte de contaminação, além de reduzir o
tempo de sucção das mamas, interferindo na amamentação sob livre
demanda, alterar a dinâmica oral e retardar o estabelecimento da lactação
(Hollen, 1976; Monte et al., 1997; World Health Organization 1998b). A
técnica de sucção da mama e da mamadeira / chupeta são distintas (Neifert
et al., 1995). Os movimentos da boca e da língua necessários para a sucção
da mama são diferentes daqueles utilizados para sugar a mamadeira,
confundindo o bebê. De fato, recém-nascidos, expostos à mamadeira,
podem apresentar dificuldade em sugar o peito (Newman, 1990; 1993).
Alguns bebês amamentados, após exposição à mamadeira, choram, ficam
21
inquietos, pegam e largam o peito por dificuldades na sucção, o que pode
diminuir a autoconfiança de suas mães, por acreditarem que os bebês não
gostam de seu leite, que rejeitam o peito, entre outros. Vários estudos
relatam associação entre o uso da mamadeira e desmame precoce (World
Health Organization, 1998b).
Outro risco conhecido da alimentação artificial é a diluição inadequada
do leite, muitas vezes por falta de recursos das mães, na tentativa de fazer
com que o leite dure mais. Fómulas / leites fluidos muito diluídos ou muito
concentrados são prejudiciais para a criança por influir no ganho de peso
para menos ou para mais, respectivamente.
A amamentação exclusiva é importante também na diminuição da
fertilidade após o parto. Sabe-se que a ausência de menstruação devido à
lactação depende da freqüência e da duração das mamadas (McNeilly et al.,
1985). Em comunidades onde as mulheres amamentam por menos tempo e
começam a complementar a dieta da criança mais cedo, o período em que a
mulher fica sem menstruar depois do parto é menor (Howie e McNeilly,
1982; Vitzthum, 1989; Gray et al., 1990).
Existe consenso de que a mulher que amamenta 7 ” em
” , até os seis meses após o parto e cuja
) apresenta proteção contra nova gravidez (Family Health
International, 1988). O espaçamento entre os nascimentos conferido pelo
aleitamento materno é importante para a saúde da criança, especialmente nas
populações menos privilegiadas (Palloni e Millman, 1986; Tu, 1989). A
mortalidade em crianças que nasceram até dois anos após o nascimento de um
irmão ou cujas mães engravidaram antes que completassem dois anos, em 39
países em desenvolvimento, é consideravelmente maior do que a encontrada
entre as crianças que têm uma diferença de dois ou mais anos com o irmão
mais próximo (Huttly et al., 1992)
– )! ,’ $ * ‘ (
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4 5 9 / 87 ”
A OMS recomendava o aleitamento materno exclusivo nos primeiros
quatro a seis meses de vida (World Health Organization, 1995a). No entanto,
essa não é uma questão fechada e há quem defenda amamentação exclusiva
22
além desse período (Borresen, 1995). No Brasil, o Ministério da Saúde
recomenda o aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida.
Não há evidências de que exista alguma vantagem na introdução
precoce (antes dos quatro meses) de outros alimentos que não o leite
humano na dieta da criança. Por outro lado, os relatos de que essa prática
possa ser prejudicial são abundantes.
O sistema digestivo e o rim da criança pequena são imaturos, o que
limita a sua habilidade em manejar alguns componentes de alimentos
diferentes do leite humano. Devido à alta permeabilidade do tubo digestivo,
a criança pequena corre o risco de apresentar reações de hipersensibilidade
a proteínas estranhas à espécie humana (Hendricks e Badruddin, 1992). O
rim imaturo, por sua vez, não tem a necessária capacidade de concentrar a
urina para eliminar altas concentrações de solutos provenientes de alguns
alimentos. Aos quatro / seis meses a criança encontra-se num estágio de
maturidade fisiológica que a torna capaz de lidar com alimentos diferentes
do leite materno.
Como já foi discutido anteriormente, a proteção do leite materno
contra doenças é mais evidente nos primeiros seis meses de vida (Frank et
al., 1982; Forman et al., 1984; Victora et al., 1987; Brown et al., 1989;
Wright et al., 1989), embora ela possa perdurar além desse período
(Fergusson et al., 1981; Lepage et al., 1981; Chen et al., 1988; Howie et al.,
1990). A introdução de qualquer outro alimento nesse período pode reduzir
essa proteção, principalmente em países pobres, onde a contaminação da
água e dos alimentos é comum (Feachem e Koblinsky, 1984; Habicht et al.,
1986; Victora et al., 1987; De Zoysa et al., 1991).
Durante o processo de impressão deste Guia Alimentar, ocorreu a
54.ª Assembléia Mundial da Saúde em maio de 2001, quando a OMS
divulga a sua resolução WHA 54.2, que em seu parágrafo 2 (4) exorta todos
os seus Estados Membros: “a que fortaleçam as atividades e elaborem
novos critérios para proteger, promover e apoiar o aleitamento materno
exclusivo durante seis meses, como recomendação de saúde pública
mundial, tendo em conta as conclusões da reunião consultiva de
especialistas da OMS sobre a duração ótima do Aleitamento Materno
exclusivo e, a que proporcionem alimentos complementares inóquos e
apropriados, junto com a continuação da amamentação até os dois anos de
idade ou mais, fanzendo ênfases nos canais de divulgação social desses
conceitos a fim de induzir às comunidades a desenvolver essas práticas
(WHO 2001). Portanto a recomendação anterior da OMS sobre a duração
do aleitamento materno exclusivo de quatro a seis meses, fica substituída
pela recomendação acima, ou seja de duração do aleitamento materno
exclusivo nos primeiros seis meses de vida.
23
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0 , ”
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4 5 : /
O período natural de amamentação (sem a influência da cultura),
segundo diversas teorias, seria de 2,5 a sete anos. Estudos etnográficos
sugerem que, antes do uso disseminado de leites não humanos para
crianças, elas tradicionalmente eram amamentadas por três a quatro anos,
época em que as crianças usualmente deixam de amamentar quando lhes é
permitido alimentar-se de acordo com a sua vontade (Dettwyler, 1995). A
OMS recomenda que a amamentação seja praticada até os dois anos ou mais
(World Health Organization, 1995a).
O leite materno pode ser uma importante fonte de nutrientes após o
primeiro ano de vida da criança. Em algumas populações, ele contribui com
um terço a dois terços da energia ingerida no final do primeiro ano
(Prentice, 1991; Heinig et al., 1993) e continua sendo uma importante fonte
de gordura, vitamina A, cálcio e riboflavina no segundo ano de vida
(Prentice e Paul, 1990). Se uma criança amamentada não estiver crescendo
adequadamente no segundo ano de vida, os esforços devem concentrar-se
na melhoria da qualidade nutricional e quantidade dos alimentos
complementares e não na interrupção da amamentação (Bentley et al.,
1997). Essa sugestão é reforçada com o estudo feito em Bangladesh onde
as crianças desnutridas não amamentadas além do primeiro ano tiveram um
risco seis vezes maior de morrer, quando comparadas com as amamentadas
(Briend e Bari, 1989).
Portanto, até que surjam argumentos contrários à recomendação da
OMS quanto à duração do aleitamento materno, continua prevalecendo a
recomendação de que as crianças sejam amamentadas preferencialmente por
dois anos ou mais. O Ministério da Saúde endossa essa recomendação.
# 1 %
Alimentos complementares são quaisquer alimentos que não o leite
humano oferecidos à criança amamentada. ,
antigamente chamados de alimentos de desmame, se referem aos
especialmente preparados para crianças pequenas, até que
24
elas passem a receber os alimentos consumidos pela família. O termo
“alimentos de desmame” deve ser evitado, pois pode dar a falsa impressão
de que eles são usados para provocar o desmame e não para complementar
o leite materno.
4 4 6 ; 3
A OMS recomenda que os alimentos complementares sejam
oferecidos a partir dos seis meses de idade. Entretanto, a tendência atual,
endossada pelo Ministério da Saúde, é a de recomendar a introdução de
alimentos complementares aos seis meses de vida da criança (Brasil,
1997a). Algumas vezes, porém, os trabalhadores de saúde vêem-se
confrontados com o chamado “dilema do desmame”. Se por um lado, a
introdução de alimentos complementares pode parecer interessante para a
criança exclusivamente amamentada ao seio e que apresente uma
desaceleração do ganho de peso, por outro lado, essa introdução, com
freqüência, representa um maior risco de infecções e, em situações de
pobreza extrema, até mesmo um maior risco de morrer (Rowland et al.,
1978). Consenso existe, entretanto, de que a introdução de alimentos
complementares ” 2
, uma vez que os malefícios da introdução ultrapassam, em muito,
qualquer benefício em potencial.
Ao se avaliar o crescimento de crianças amamentadas
exclusivamente ao seio, dois aspectos devem ser considerados. O primeiro
se refere à utilização da curva de crescimento do NCHS (+
‘ < ) = recomendada pela OMS e adotada pelo Ministério da
Saúde, como padrão de referência. Essa curva foi considerada inadequada
para crianças amamentadas exclusivamente ao seio por ter sido construída
com crianças cuja alimentação não era leite materno exclusivo (World
Health Organization, 1995b). Em resposta a essa constatação, a OMS está
coordenando a elaboração de novos padrões de referência de crescimento,
construídos a partir de crianças alimentadas com leite materno exclusivo
até, pelo menos, os quatro meses, e complementado até, pelo menos, o final
do primeiro ano.
As crianças amamentadas exclusivamente ao seio, mesmo nos
países desenvolvidos, mostram uma diminuição do índice peso / idade a
partir do terceiro mês, que se mantém até o final do primeiro ano de vida,
quando comparadas com a população de referência. O mesmo ocorre com o
índice comprimento / idade, porém, com uma diminuição menos acentuada
e uma tendência a se estabilizar ou mesmo aumentar após o oitavo mês.
25
Em geral, o ganho de peso nos primeiros seis meses de vida de
crianças amamentadas exclusivamente é semelhante nos países desenvolvidos
e em desenvolvimento (Hijazi et al., 1989; Jackson et al., 1990; Dewey
et al., 1992). Pelo menos dois estudos demonstraram que a introdução de
alimentos complementares na dieta da criança antes dos seis meses não
aumentou a ingestão de energia nem o ganho de peso (Garza e Butte, 1990;
Cohen et al., 1994).
Foi observado que, em relação ao comprimento, as crianças
amamentadas exclusivamente ao seio, nos países em desenvolvimento,
apresentam um ritmo de crescimento mais lento desde o nascimento,
quando comparadas com crianças de países industrializados (World Health
Organization, 1994). Entretanto, esse crescimento mais lento não é revertido
com a introdução de alimentos complementares adequados aos quatro
meses e pode ter relação com a altura da mãe (Cohen et al., 1994; Cohen et
al., 1995).
Outro aspecto a ser considerado é a técnica da amamentação. A
criança que não abocanha adequadamente a mama (cerca de dois
centímetros do tecido mamário, além do mamilo) (Ardran et al., 1958;
Webwe et al., 1986; Smith et al., 1988) pode apresentar déficit de ganho de
peso, apesar de permanecer por tempo prolongado ao peito. Muitas vezes,
o bebê com pega incorreta é capaz de obter o chamado leite anterior, mas
tem dificuldade em obter o leite posterior, mais nutritivo e rico em
gorduras, o que pode repercutir no seu ganho de peso. Nesses casos, a
correção da pega, e não a introdução de alimentos complementares,
garante à criança o crescimento adequado.
Concluindo, com os conhecimentos disponíveis (
2
7 ” Casos especiais poderão requerer a
introdução de alimentos complementares antes do sexto mês devendo cada
caso ser analisado avaliado individualmente pelo profissional de saúde.
Nesta avaliação e orientação devem ser esgotadas & de
recondução ao aleitamento materno exclusivo, antes de se sugerir a
introdução de alimentos complementares.
4 4 5 8 $
Por densidade energética, entende-se o número de calorias por
unidade de volume ou peso do alimento. É de extrema importância o
conhecimento da densidade energética dos alimentos e das dietas para as
recomendações da ingestão de energia dos indivíduos, de acordo com as
suas necessidades.
26
As recomendações energéticas para as crianças menores de dois
anos de idade têm sido sucessivamente revistas por grupos de especialistas
ao longo dos anos, e diferentes parâmetros têm sido usados como base para
as estimativas, devido às dificuldades metodológicas para determinação de
requerimentos de energia nessa faixa etária (TABELA I). Alguns autores
consideram mais adequado estimar as necessidades energéticas levando-se
em consideração o gasto total de energia e a energia necessária para o
crescimento (Butte, 1996; Torum et al, 1996). Nesse caso, as estimativas
são sempre menores.
As atuais recomendações de ingestão de energia, para crianças nos
primeiros dois anos de vida, baseiam-se na ingestão de energia de crianças
sadias, vivendo em sociedades desenvolvidas, adicionadas de 5%, para
corrigir uma eventual subestimativa da ingestão do leite materno (FAO /
WHO / ONU, 1995). Existe consenso de que estas recomendações
energéticas, para tais crianças, estão superestimadas.
A tabela 1 apresenta as recomendações para ingestão de energia de
crianças nos dois primeiros anos de vida, baseadas em metodologias diferentes.
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0-2 116 520 88 404 —- —-
3-5 99 662 82 550 —- —-
6-8 95 784 83 682 —- —-
9-11 101 949 89 830 —- —-
12-23 106 1170 —- —- 86 1092
ª Números calculados a partir das estimativas das necessidades de proteína e energia da OMS, 1985. b
Baseado nas calorias necessárias para o gasto de energia total mais o crescimento de crianças
amamentadas. c Baseado nas calorias necessárias para o gasto de energia total mais o crescimento.
8 : World Health Organization, 1998a
27
As estimativas da energia necessária proveniente dos alimentos
complementares, segundo diversos estudos, são diferentes para os países
desenvolvidos e em desenvolvimento. Ela depende do volume e da
densidade energética do leite materno que a criança consome. Sabe-se que o
conteúdo energético do leite humano varia entre as mulheres e entre
populações. Em países em desenvolvimento, ela varia de 0,53 a 0,70kcal /
g, enquanto que nos países industrializados essa variação é de 0,60 a
0,83kcal/g (World Health Organization, 1998a).
Estima-se que, em média, as crianças de seis a oito meses
amamentadas recebam, através do leite materno, 473kcal/dia. Já as crianças
maiores, de nove a onze meses e de doze a 23 meses, ingerem 379 e
346kcal/dia provenientes do leite materno, respectivamente. Os alimentos
complementares fornecem o restante da energia necessária para suprir as
necessidades energéticas das crianças nessas faixas etárias (World Health
Organization, 1998a).
As tabelas 2 e 3 apresentam as estimativas de energia necessária
proveniente de alimentos complementares para crianças menores de dois
anos, em países desenvolvidos e em desenvolvimento (World Health
Organization, 1998a). Elas se baseiam nos resultados de diversos estudos e
levam em conta a ingestão média de leite materno e a sua densidade de
calorias. Em se tratando de médias, fica evidente que algumas crianças vão
necessitar de mais ou menos energia provenientes dos alimentos
complementares.
Os dados das tabelas 2 e 3 evidenciam que, em todo o mundo, após o
sexto mês de vida, a energia proveniente apenas do leite materno não supre
mais as necessidades energéticas das crianças, sendo, portanto, essencial
complementar o aporte de energia através de alimentos complementares
apropriados, com uma densidade mínima de 70 Kcal/100ml para evitar o
déficit de energia. Preparações que não atinjam esta concentração energética
mínima, tais como sopas e mingaus e leites muito diluídos, devem ser
desaconselhadas.
A criança auto-regula a ingestão diária de energia, diminuindo a
quantidade de alimentos quando eles contêm muitas calorias. Por exemplo,
crianças muito pequenas são capazes de ajustar o volume de alimentos
ingeridos em resposta à sua densidade energética, consumindo volumes
maiores de alimentos menos concentrados (Birch e Marlin, 1982). Apesar
dessa auto-regulação, a ingestão diária de energia aumenta com a densidade
energética dos alimentos (Brown et al., 1995).
28
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1 %
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Faixa etária
(meses) Baixa Média Alta Baixa Média Alta
0-2 279 437 595 125 0 0
3-5 314 474 634 236 76 0
6-8 217 413 609 465 269 73
9-11 157 379 601 673 451 229
12-23 90 346 602 1002 746 490
ª Para grupos com idade entre 0-2 e 3-5 meses, energia proveniente do leite materno em crianças
amamentadas exclusivamente no peito; para crianças acima de 6 meses de idade, esses números refletem a
ingestão de energia através do leite materno, independente da forma de alimentação. b As categorias baixa, média e alta correspondem à ingestão de energia proveniente do leite materno, sendo:
baixa (média – 2DP), média (média + 2DP) e alta (média + 2DP). c
Energia necessária dos alimentos complementares calculada por diferença, isto é, necessidade energética
(Tabela 1, Butte, 1996 e Torun et al, 1996) menos energia proveniente da amamentação. d As categorias baixa, média e alta correspondem à ingestão de energia proveniente do leite materno,
conforme descrito no item b.
8 World Health Organization, 1998a
29
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# 1 %
( (
Faixa etária
(meses) Baixa Média Alta Baixa Média Alta
0-2 294 490 686 110 0 0
3-5 362 548 734 188 2 0
6-8 274 486 698 08 196 0
9-11 41 375 709 789 455 121
12-23 0 313 669 1092 779 423
ª Para grupos com idade entre 0-2 e 3-5 meses, energia consumida por leite materno em crianças
amamentadas exclusivamente no peito; para crianças acima de 6 meses de idade, esses números refletem a
ingestão de energia através de leite materno, independente da forma de alimentação. b As categorias baixa, média e alta correspondem à ingestão de energia proveniente do leite materno, sendo:
baixa (média – 2DP), média (média + 2DP) e alta (média + 2DP). c Energia necessária dos alimentos complementares calculada por diferença, isto é, necessidade energética
(Tabela 1, Butte, 1996 e Torun et al, 1996) menos energia proveniente da amamentação. d As categorias Baixa, Média e Alta correspondem à ingestão de energia proveniente do leite materno,
conforme descrito no item b.
8 World Health Organization, 1998a
Ainda não existe um consenso com relação à porcentagem de
energia que deve originar-se de gorduras, na dieta de crianças abaixo de
dois anos. Assumindo como 30% a porcentagem desejada e considerando
que a quantidade de gordura existente no leite materno é em torno de
3,8g/100g em mães com reserva de gordura adequada, estima-se que a
alimentação complementar deva conter de 0% a 9% de energia proveniente
de gorduras para crianças de seis a onze meses e 19% para crianças de doze
a 23 meses. A porcentagem de energia proveniente das gorduras deve ser
maior nas dietas de filhos de mulheres com baixa concentração de gordura
no seu leite. Tomando como exemplo, a concentração média de gordura no
leite de mulheres em Bangladesh (2,8g/100g), calcula-se que os alimentos
complementares devam conter de 14% a 21% de energia proveniente das
gorduras para crianças de seis a onze meses e 26% para crianças de doze a
23 meses (World Health Organization, 1998a). Portanto, a alimentação das
crianças pertencentes a grupos populacionais, onde a concentração de
30
gordura no leite materno é baixa – populações pobres dos países em
desenvolvimento, por exemplo, deve conter mais gordura.
Resumindo, a energia que a criança deve receber dos alimentos
complementares vai depender da idade da mesma e do quanto ela ingere de
energia total proveniente do leite materno.
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4 4 4 *
Acredita-se que, se o conteúdo energético da dieta for adequado,
provavelmente a quantidade de proteínas também o será. A deficiência isolada
de proteínas não parece ser um fator importante no déficit de estatura de
crianças de baixo nível sócio-econômico de países em desenvolvimento. Essa
afirmativa se baseia no fato de que a ingestão de proteínas de crianças com
retardo no crescimento foi adequada em vários estudos (Beaton et al., 1992).
Além disso, a suplementação com alimentos ricos em proteínas não melhorou o
déficit de crescimento (Beaton e Ghassemi, 1982) ou foi menos importante que
a suplementação de calorias (Allen, 1994). Entretanto, em populações que
consomem predominantemente alimentos pobres em proteínas, a deficiência
desse nutriente pode contribuir para o déficit de crescimento (WHO, 1998a).
A densidade protéica (gramas de proteínas por 100kcal de
alimento) de alimentos complementares recomendada é de 0,7 g/100kcal
dos seis aos vinte e quatro meses (Dewey et al., 1996). A densidade protéica
de alimentos consumidos por crianças pequenas em diferentes locais (Peru,
México e Estados Unidos) se mostrou bem superior à recomendada (World
Health Organization, 1998a).
Além da quantidade das proteínas da dieta, são importantes a sua
qualidade e digestibilidade. As proteínas de alto valor biológico e de melhor
digestibilidade são encontradas em primeiro lugar no leite humano e depois
nos produtos de origem animal (carne, leites, ovos). A dieta à base de
vegetais também pode fornecer proteínas de alta qualidade, desde que
contenha quantidade suficiente e combinação apropriada de vegetais. A
mistura de arroz com feijão, por exemplo, fornece proteínas de excelente
qualidade, comparável com as da carne (Cameron e Hofvander, 1983).
31
4 4 9
O ferro é um micronutriente muito importante na dieta da criança
pequena. A sua deficiência está associada com anemia ferropriva, retardo no
desenvolvimento neuropsicomotor e, diminuição das defesas do organismo e
da capacidade intelectual e motora (Filer, 1989). Alguns efeitos da anemia por
deficiência de ferro podem ser irreversíveis (Lozzof et al., 1987). O papel do
ferro na deficiência do crescimento ainda não está bem estabelecido. Estudos
têm demonstrado o efeito positivo da suplementação de ferro no ganho de peso
e de comprimento (Latham, 1990; Angeles et al., 1993; Allen, 1994).
O leite materno quando oferecido exclusivamente, apesar de ter um
conteúdo baixo de ferro, supre as necessidades desse micronutriente no
lactente nascido a termo nos primeiros seis meses de vida. Após esse período,
vários estudos confirmam um balanço negativo de ferro em crianças que
continuaram sendo amamentadas exclusivamente (Woodruff et al., 1977;
Saarinem, 1978; Garry et al., 1981; Calvo et al., 1992) havendo a necessidade
de complementação de ferro através de alimentos complementares ricos nesse
micronutriente.
Além da quantidade de ferro, deve-se levar em consideração a sua
biodisponibilidade, ou seja, o quanto do ferro ingerido é absorvido e
disponível para ser usado no metabolismo. O ferro existente no leite materno
é o melhor aproveitado na espécie humana, atingindo um rendimento de
utilização de até 70% do ingerido (Almeida, 1998). O ferro de origem
vegetal é relativamente pouco absorvido (1 a 6%) quando comparado com o
ferro contido nos alimentos de origem animal (até 22%). A absorção de ferro
é também influenciada pela presença de outros alimentos. Assim, o ferro de
origem vegetal é melhor absorvido na presença de carnes, peixes, frutose e
ácido ascórbico, enquanto que é menos absorvido quando ingerido com
gema de ovo, leite, chá, mate ou café. Portanto, para melhorar o
aproveitamento do ferro do alimento complementar, é válido recomendar a
adição de carne bovina, peixe ou ave nas dietas, mesmo que seja em
pequena quantidade e a oferta, logo após as refeições, de frutas cítricas ou
sucos com alto teor de ácido ascórbico (Derman et al., 1980; Gilloly et al.,
1983; Hallmberg et al., 1987; Dallman, 1990).
Uma dieta com baixa disponibilidade de ferro (até 10% de ferro
não heme) em geral é monótona, consistindo principalmente de cereais que
inibem a absorção de ferro (como milho e trigo integral), legumes, raízes
e/ou tubérculos, com pouca quantidade de carne e peixe (menos de 30g)
ácido ascórbico (menos de 25mg). Uma dieta intermediária (11% a 18% de
absorção) consiste de cereais que inibem pouco a absorção de ferro e de
raízes e ou tubérculos, com pouca quantidade de produtos animais (30 –
32
90g) ácido ascórbico (25-75mg). A dieta com alta biodisponibilidade
(mais de 19% de absorção) é diversificada e contém quantidades generosas
de carne, peixe e aves (mais de 90g) alimentos ricos em ácido ascórbico
(25 a 75mg) (World Health Organization, 1989b e 1998b).
Produtos de origem animal, como fígado e carne bovina, contêm
uma maior densidade de ferro (quantidade de ferro por 100kcal). Já o leite
de vaca e seus derivados possuem quantidades menores de ferro, além da
baixa biodisponibilidade (em torno de 10%). Por outro lado, alguns
produtos de origem vegetal contêm quantidades razoáveis de ferro como
feijão, lentilha, soja e vegetais verde-escuros (mostarda, acelga, couve,
brócolis, almeirão).
A densidade de ferro nos alimentos complementares recomendada
é de 4mg/100kcal dos seis aos oito meses, de 2,4mg/100kcal dos nove aos
onze meses e de 0,8mg/100kcal dos doze aos 24 meses. Dados coletados no
Peru (World Health Organization, 1998b) e no México (Allen et al., 1992)
indicam que dietas com biodisponibilidade de ferro intermediária, não
suprem as necessidades de ferro das crianças abaixo de dois anos de idade,
devido à baixa densidade desse nutriente nos alimentos complementares,
característica da alimentação nos países em desenvolvimento. Nos Estados
Unidos, as crianças de seis a onze meses consomem dietas com densidade
em ferro nove vezes maior do que as consumidas pelas crianças no Peru e
no México. Essa diferença reduz-se para cinco vezes em crianças de nove a
onze meses e se deve basicamente ao uso, nos Estados Unidos, de alimentos
infantis fortificados com ferro (Heinig et al., 1993).
Portanto, os conhecimentos atuais indicam que a quantidade
adequada de ferro na alimentação complementar só pode ser atingida com a
ingestão de produtos animais em quantidades substanciais ou de alimentos
enriquecidos com ferro. A dificuldade é que, principalmente nos países em
desenvolvimento, alimentos ricos em ferro (fígado, carnes e peixe) não são
consumidos em quantidades suficientes por crianças abaixo de dois anos.
Desta forma, como estratégias para aumentar o aporte de ferro
recomenda-se a ingestão de alimentos fortificados com ferro ou a
suplementação com ferro medicamentoso.
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33
4 4 :

A concentração de vitamina A no leite materno varia de acordo
com a dieta da mãe. Em regiões com alta prevalência de deficiência de
Vitamina A, a suplementação da nutriz com esse nutriente tem sido
chamada de “janela de oportunidade” para melhorar a oferta dessa vitamina
em crianças amamentadas (Underwood, 1994).
Em muitos países em desenvolvimento, as crianças pequenas
ingerem quantidades adequadas de vitamina A. Entretanto, em áreas onde a
deficiência é endêmica, o alimento complementar é de vital importância
como fonte dessa vitamina .
A absorção de vitamina A é afetada pelo conteúdo de gordura da
dieta. Em muitos países em desenvolvimento, a dieta de crianças pequenas é
pobre em gorduras, especialmente onde a ingestão de produtos animais é
limitada. O consumo do alimento complementar junto com o leite materno
(pouco antes ou depois) presumivelmente aumenta a absorção de caroteno e
retinol da dieta (World Health Organization, 1998b).
As crianças cujas mães têm concentrações adequadas de vitamina
A no leite materno alcançam, com relativa facilidade, as necessidades
diárias da vitamina através de alimentos complementares adequados (1-
50g/dia). Em áreas endêmicas, onde a concentração de vitamina A no leite
materno pode estar diminuída, recomenda-se a suplementação da mãe com
vitamina A e/ou ingestão aumentada de alimentos ricos dessa vitamina por
parte das crianças (World Health Organization, 1998b).
4 4 > 2?@ A ‘ %
A freqüência com que os alimentos complementares devem ser
oferecidos às crianças varia de acordo com a densidade energética dos
alimentos da dieta. Em algumas populações, a baixa densidade energética
das dietas é um problema, enquanto que em outras a freqüência das
refeições pode ser o fator limitante para se atingir a ingestão de energia
recomendada. Em crianças que não recebem leite materno, as
necessidades energéticas podem ser preenchidas com três a quatro
refeições por dia, com densidade energética de no mínimo 0,7kcal/g
(World Health Organization, 1998a). A OMS e o Ministério da Saúde
recomendam três refeições ao dia para os amamentados e cinco refeições
ao dia para aqueles que não recebem leite materno (WHO, 2000; Brasil,
1999a).
Parece que as crianças ajustam a ingestão de alimentos de acordo
com a sua densidade energética (Birch e Marlin, 1982; Brown et al, 1995).
34
No entanto, apesar deste ajuste as crianças que consomem dietas de maior
densidade calórica acabam por ingerir mais energia.
O volume reduzido do estômago da criança pequena (30 – 40ml/kg
de peso corporal) é um fator limitante na sua capacidade de aumentar a
ingestão de alimentos de baixa densidade energética para suprir suas
necessidades calóricas. Além disso, deve-se evitar alimentação muito
freqüente em crianças amamentadas, uma vez que quanto mais alimentos
ela consome, menos leite materno será ingerido.
Em estudo realizado com amostra representativa das crianças menores
de 24 meses (n=515), do município de São Paulo, refere que o aumento do
número de refeições parece exercer impacto maior que a densidade energética
sobre o consumo total de energia por essas crianças (Egashira et al, 1998).
Não existem estudos suficientes para se chegar a uma conclusão
quanto ao melhor momento de se oferecer os alimentos complementares às
crianças amamentadas – se antes, durante ou após as mamadas. Um estudo
inglês demonstrou que o tempo total de sucção no peito e a ingestão energética
diária independe da ordem com que o alimento complementar é oferecido
(Dreweet et al., 1987). Muitos recomendam que a mãe amamente a criança
antes de oferecer a alimentação complementar, na tentativa de prevenir possível
impacto negativo da ingestão desses alimentos no volume de leite materno
consumido e produzido. Por outro lado, outros acreditam que os alimentos
complementares devem ser oferecidos antes da mamada porque a criança está
aprendendo a conhecer novos sabores e texturas de diferentes alimentos.
Embora a demanda por energia e nutrientes e os gastos de energia
sejam contínuos, a ingestão de alimentos é periódica. A ingestão de
alimentos e, portanto, a qualidade da dieta é função da quantidade de
alimento consumido em cada refeição, do intervalo entre as refeições e do
número de refeições ao dia. A variação em um destes parâmetros produz
alterações importantes na ingestão de alimentos e na qualidade da dieta.
A criança pequena em aleitamento materno exclusivo em livre
demanda, já muito cedo, começa a desenvolver a capacidade de autocontrole
sobre a ingestão de alimentos, aprendendo a distinguir as sensações de fome,
após o jejum e, de saciedade, após uma alimentação. Esta capacidade
permite à criança nos primeiros anos de vida assumir um autocontrole sobre
o volume de alimento que consome em cada refeição e os intervalos entre as
refeições, segundo suas necessidades (Birch e Fisher, 1995).
Posteriormente, esse autocontrole sofrerá influência de outros
fatores. O mais importante deles é o fator cultural relacionado à alimentação.
A socialização da criança, dentro do padrão cultural do tempo estabelecido
para as refeições, torna mais limitado o seu controle sobre a frequência das
refeições (Birch e Fisher, 1995). Na nossa cultura alimentar, no entanto, é
35
permitido certa flexibilidade: as crianças têm intervalo fixo, entre as
refeições; porém, introduzindo-se os lanches (refeições leves) entre elas.
Essa relação entre o tamanho das refeições e o intervalo entre elas
não foi observada em crianças alimentadas por fórmulas lácteas.
As crianças diferem, portanto, em suas respostas aos fatores internos
de fome e saciedade, regulando o tamanho das refeições e a ingestão total
de energia e, em extensão, aprendem a usar outros fatores (contexto social e
ambiental, presença da comida, hora do dia) para este controle.
Acredita-se que este aprendizado no início da vida seja fundamental
na formação das diferenças nos estilos de controle da ingestão de alimentos
nos primeiros anos de vida (Birch e Fisher, 1995).
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Com freqüência, os adultos encarregados de alimentar as crianças
relatam que elas apresentam (anorexia). Estudo realizado no
Peru mostrou que a ingestão energética nos dias em que a criança estava
anoréxica, segundo a mãe ou substituta, era menor. Um dado interessante
foi a observação de que a ingestão de energia de alimentos que não o leite
materno estava mais diminuída nos dias de anorexia do que a energia
proveniente do leite materno (World Health Organization, 1998a).
O relato de anorexia em crianças no primeiro ano de vida aumenta
com a idade da criança, de 2% no primeiro mês, para 32% no 12.o mês
(World Health Organization, 1998a). Essa diminuição do apetite esteve
relacionada, além da idade da criança, com a presença de febre, diarréia e
infecções respiratórias, com um menor consumo de leite materno e com
crescimento deficiente (World Health Organization, 1998a; Brown et al,
1991).
Portanto, parece razoável supor que a falta de apetite ocupa um
lugar importante entre os fatores que levam a uma ingestão reduzida de
energia e, conseqüentemente, a déficits de crescimento em algumas
36
comunidades. Várias causas, ‘ têm sido
apontadas para a anorexia, dietas monótonas, deficiência de micronutrientes –
sobretudo o ferro e o zinco – e verminoses.
O manejo da criança anoréxica deve fazer parte de qualquer
programa de educação nutricional que vise a promover uma alimentação
adequada para crianças pequenas. Elas precisam ser alimentadas sob
supervisão e muitas precisam ser encorajadas a comer, principalmente as
que estão anoréxicas. O manejo da criança anoréxica será discutido na seção
sobre “Alimentação da Criança Doente”.
4 4 B 5
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A espécie humana necessita de uma dieta variada para garantir uma
nutrição adequada. O consumo de uma variedade de alimentos em
quantidades adequadas é essencial para a manutenção da saúde e do
crescimento da criança. Para ingerir uma dieta variada, além da
disponibilidade dos alimentos, é fundamental a formação dos hábitos
alimentares.
A preferência por determinados alimentos e o controle de sua
ingestão se dá por meio de um processo de aprendizagem que começa muito
cedo. Acredita-se que a base dos hábitos alimentares seja formada já
durante o primeiro ano de vida (Birch, 1997).
A criança pequena come quando sente fome. Mais tarde, na idade
escolar, o ato de se alimentar fica mais complexo, estando envolvidos
fatores fisiológicos, psicológicos, sociais e culturais, ou seja, fatores
externos, além da fome, passam a regular a ingestão de alimentos. É
possível que, pelo menos nas sociedades modernas ocidentais, as práticas
alimentares adotadas para crianças pequenas as desestimulem a regular a
ingestão de alimentos pelos sinais internos de fome e saciedade. Isso pode
levar a um excesso de ingestão de alimentos e obesidade em locais onde
existe abundância de alimentos (Birch, 1997).
Em geral, as crianças tendem a rejeitar alimentos que não lhe são
familiares (Birch, 1997). Esse tipo de comportamento já se manifesta tão cedo
quanto em crianças de seis meses. Porém, com exposições freqüentes, os
alimentos novos passam a ser aceitos, podendo ser incorporados à dieta da
criança (Kalat e Rozin, 1973; Rozin, 1977; Birch e Marlin, 1982; Birch et al.,
1987). Em média, são necessárias de oito a dez exposições a um novo
alimento para que ele seja aceito pela criança. Muitos pais, talvez por falta de
informação, não entendem esse comportamento como sendo normal de uma
criança e interpretam a rejeição inicial pelo alimento como uma aversão
permanente ao mesmo, desistindo de oferecê-lo à criança.
37
Existe alguma evidência de que as crianças amamentadas aceitam
alimentos novos com mais facilidade que as não amamentadas (Sullivan e
Birch, 1994), possivelmente porque as crianças amamentadas são expostas a
uma variedade de sabores através do leite materno.
Embora possa parecer que a ingestão de alimentos em cada
refeição seja errada em crianças pequenas, há indícios de que elas, por si
só, controlam a quantidade total e a energia ingeridas em cada dia, que é
mais ou menos constante (Birch et al., 1991).
A atitude da pessoa que alimenta a criança também parece
influenciar os futuros hábitos alimentares desta criança. As crianças tendem
a não gostar de alimentos quando, para ingerí-los, são submetidas à
chantagem, coação ou premiação (Birch et al., 1984). Por outro lado,
alimentos oferecidos como recompensa são os prediletos (Birch et al.,
1980). Infelizmente, muitos desses alimentos não são os mais
recomendados pelo excesso de açúcar, gordura ou sal. Há quem afirme que
as diferenças individuais em estilos de controle da ingestão de alimentos se
deva basicamente aos diferentes graus de controles externos impostos pelos
adultos na alimentação da criança (Birch, 1997).
Assim como as crianças pequenas aprendem a gostar de alimentos
que lhe são oferecidos com freqüência, elas passam a gostar dos alimentos
da maneira como lhe foram apresentados inicialmente. É desejável que a
criança ingira alimentos com baixos teores de açúcar e sal, de modo a que
este hábito mantenha-se na sua fase adulta. Os novos alimentos oferecidos à
criança não devem ser muito doces ou salgados. Uma vez acostumados
com um certo nível de açúcar ou sal, a tendência da criança é de rejeitar
outras formas de preparação do alimento (Sullivan e Birch, 1990).
Um fator que pode limitar a ingestão de uma dieta variada é o
consumo de dietas altamente calóricas, saciando rapidamente a criança, o
que impede a ingestão de outros alimentos. Estudos demonstram que as
crianças aprendem a preferir o sabor de alimentos com alta densidade
energética (Birch et al., 1990).
Além da dieta monótona favorecer a deficiência de nutrientes
específicos, ela pode contribuir para a anorexia crônica e causar uma baixa
ingestão de energia (Underwood, 1985). Estudo realizado no Peru indica
que as crianças expostas à dieta variada ingerem aproximadamente 10%
mais energia do que as crianças com dietas monótonas (World Health
Organization, 1998a).
Muito embora o processo de aprendizagem possa ser semelhante
nas diversas culturas, acredita-se que as preferências e os estilos de controle
de ingestão dos alimentos difiram enormemente devido às diferenças das
práticas alimentares para crianças pequenas, que são influenciadas pela
38
disponibilidade dos alimentos, crenças e tabus relacionados aos alimentos, e
contexto social do ato de alimentar-se (Birch, 1997).
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Com exceção de comportamentos inatos – aceitação de doces e
rejeição a sabores amargos ou azedos – as preferências por sabores são
desenvolvidas através de um processo de aprendizagem, já discutido
anteriormente (Mennella e Beauchamp, 1996).
Ainda não se sabe se experiências intra-uterinas podem afetar futuras
preferências de sabores. Estudos em ratos sugerem que filhotes de ratas
expostas à deficiência de sódio na gestação têm sensibilidade aumentada a
esse mineral (Hill e Prezekop, 1988; Hill e Mistretta, 1990). Por outro lado, a
prole de ratas com a ingestão exagerada de sódio na gestação mostrou um
apetite aumentado para o sal quando adultos jovens (Nicholaides et al., 1990).
Os recém-nascidos humanos aparentemente são indiferentes ao sal ou
podem esboçar uma leve rejeição ao mesmo. Esse comportamento se
inverte já aos três-seis meses (Beauchamp et al., 1994; Harris e Booth,
1987; Beauchamp et al., 1986), independente da exposição da criança ao sal
(Beauchamp e Cowart, 1990). À medida que a lactação progride, a
composição do leite humano se modifica, como que preparando a criança
para aceitar novos sabores. Com o tempo, as concentrações de lactose do
leite humano diminuem, com conseqüente aumento dos cloretos, tornando-o
levemente salgado. Essa mudança pode ser interpretada como uma
adequação natural da criança a novos alimentos, compatibilizando a sua
percepção sensorial à introdução de alimentos complementares no tempo
oportuno (Almeida, 1998; Almeida et al, 1998)
Experiências com mamíferos sugerem que as crias desenvolvem
preferência pelos sabores existentes em alimentos ingeridos pela mãe
durante a lactação (Capretta e Rawls, 1974; Campbell, 1976; Hunt et al.,
1993; Bilkó et al., 1994) e são mais propensos a aceitar alimentos estranhos
se elas experimentarem uma variedade de sabores durante a lactação
(Capretta et al., 1975).
39
Os compostos químicos que dão sabor e aroma aos alimentos
consumidos pela mãe são ingeridos pela criança via leite materno,
“acostumando” a criança ao padrão sensorial decorrente do hábito alimentar
de sua família (Almeida et al, 1998). As crianças permanecem por mais
tempo ao seio, sugam mais e, possivelmente, ingerem quantidades maiores
de leite materno quando a mãe ingere alho (Mennella e Beauchamp, 1991)
ou baunilha (Mennella e Beauchamp, 1994). O contrário ocorre com o
consumo materno de álcool, que leva a uma menor ingestão de leite
materno pela criança durante três a quatro horas após o consumo (Mennella
e Beauchamp, 1993; 1996).
Com relação ao olfato, não se sabe se o feto humano responde ao
estímulo olfatório, apesar de o sistema estar bem desenvolvido antes do
nascimento (Bossey, 1980; Nakashima et al., 1985).
Experimentos com animais sugerem que preferências olfatórias
podem se desenvolver antes do nascimento. Filhotes de ratas têm
preferência pelo odor do líquido amniótico de suas mães (Hepper, 1987) e
têm uma maior preferência por alho quando as suas mães ingerem esse
alimento durante a gestação (Hepper, 1988).
Na espécie humana, há evidências de que o líquido amniótico é
aromático e que o seu odor seja influenciado pelos alimentos ingeridos pela
gestante (Hauser et., 1985). Já foi demonstrado que a ingestão de alho altera
significativamente o cheiro do líquido amniótico (Mennella et al., 1995).
Talvez a semelhança de aromas entre o líquido amniótico e o leite materno
faça com que o recém-nascido tenha preferência pelo cheiro do leite
materno (Stafford et al., 1976; Schaal, 1988) e pelas mamas da mãe não
lavadas (Varendi et al., 1994).
Poucas horas após o parto, recém-nascidos que são amamentados
reconhecem as suas mães pelo cheiro (Schaal, 1988), o mesmo não
ocorrendo com as crianças não amamentadas (Cernoch e Porter, 1985).
Embora pouco se saiba ainda sobre os mecanismos envolvidos nas
preferências alimentares, parece bastante razoável a afirmação “…
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1996).
Pelo exposto acima, o sabor e o aroma dos alimentos
complementares não podem ser desconsiderados, uma vez que as
preferências ocorrem cedo na vida de uma criança. A formação de hábitos
40
alimentares saudáveis é facilitada se a criança for “ensinada” a gostar de
alimentos de alto valor nutritivo.
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4 4 B 9
C- 7
Atualmente, tem se dado atenção à viscosidade dos alimentos de
transição, que está relacionada com a sua densidade energética. As sopas,
comuns em nosso meio e muitas vezes oferecidas por mamadeira, devem
ser desencorajadas, pois provavelmente apresentam pouca densidade
energética. A pequena capacidade gástrica das crianças pequenas as
impedem de atingir as necessidades energéticas por meio dos alimentos
complementares diluídos. Já as papas à base de amidos com densidade
energética adequada ficam muito viscosas, dificultando a sua ingestão.
Uma estratégia para aumentar a densidade energética de uma
mistura sem aumentar a viscosidade seria a adição de açúcar e/ou gordura.
No entanto, essas calorias extras são ditas “vazias”, pois não se
acompanham de proteínas ou micronutrientes. Portanto, antes de se
recomendar a adição desses nutrientes, é necessário que as dietas sejam
analisadas quanto à qualidade final de todos os nutrientes.
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As evidências científicas referentes às práticas de higiene dos
alimentos complementares, em nível domiciliar, compreendendo a sua
preparação, estocagem após sua preparação e a sua administração às
crianças, são apresentadas a seguir.
A promoção da alimentação complementar de menores de dois
anos em países em desenvolvimento tem mais freqüentemente
focalizado os aspectos de adequação nutricional. Menos tem sido feito
em termos de promoção das práticas de higiene dos alimentos
complementares (Word Health Organization, 1998a) embora evidências
de literatura existam, há mais de duas décadas, indicando que a
promoção dessas práticas é importante para que se possa atingir o
41
objetivo maior de promoção da nutrição das crianças menores de dois
anos (Monte, 1993).
A segurança dos alimentos complementares inclui uma série de
práticas, entre as quais as de higiene, que protegem contra a contaminação
desses alimentos com microorganismos patogênicos, contaminantes
químicos exógenos, substâncias tóxicas de ocorrência natural ou compostos
tóxicos, desde a produção e estocagem até o seu processamento, preparação
e administração (Motarjemi et al., 1993). $
é definida com a certeza de que esses alimentos não
causarão danos às crianças pequenas quando preparados e administrados
como recomendado (Word Health Organization, 1998a). Evidências sobre a
possível contaminação dos alimentos complementares fora do domicílio
e/ou por outros contaminantes que não microorganismos patogênicos
causadores de diarréia podem ser encontradas no documento publicado pela
OMS (Word Health Organization, 1998a).
Uma vez que nos países em desenvolvimento a maioria dos
alimentos das crianças menores é preparada em casa, é provável que a
contaminação de alimentos complementares possa estar ligada a práticas
específicas de higiene destes alimentos. Então, é plausível esperar que
programas cuidadosamente desenhados, com mensagens educacionais que
sejam claras e viáveis para as mães, possam resultar em mudanças nas
práticas de higiene dos alimentos no domicílio (Esrey & Feachem, 1989;
Monte et al., 1997).
Práticas adequadas de higiene dos alimentos complementares são
um importante componente para a prevenção e redução da incidência e
morbidade das doenças diarreicas (Feachem, 1984; World Health
Organization / CDD, 1985); e suas conseqüentes repercussões negativas
para o estado nutricional das crianças (Gove, 1997).
Em países em desenvolvimento, as doenças diarréicas são
prevalentes e constituem uma importante causa de morbidade e mortalidade
entre as crianças pequenas (World Health Organization, 1989). Estima-se
que dos 1,5 bilhões de episódios de diarréia que ocorrem em crianças
menores de cinco anos (World Health Organization, 1996) mais da metade
pode ser transmitida através de alimentos (Esrey & Feachem, 1989). O
papel dos alimentos complementares como uma das principais vias para a
transmissão de doenças diarréicas em crianças pequenas foi comprovado
por um extenso estudo realizado no Peru, onde a contaminação desses
alimentos foi bacteriologicamente demonstrada (Black et al., 1989).
Apesar de se aceitar a importância do papel dos alimentos
complementares contaminados na prevalência das doenças diarréicas, tem
sido difícil quantificar, nos países em desenvolvimento, a relação entre a…

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