O que é Gastroenterite?
A gastroenterite é uma inflamação do revestimento do estômago e dos intestinos delgado e grosso. A maioria dos casos é infecciosa, embora a gastroenterite possa ocorrer após a ingestão de medicamentos e toxinas químicas (por exemplo, metais, substâncias vegetais). A aquisição pode ser de origem alimentar, por via aquática ou por disseminação de pessoa para pessoa. Nos EUA, estima-se que 1 em cada 6 pessoas contrai doenças transmitidas por alimentos a cada ano. Os sintomas incluem anorexia, náusea, vômito, diarréia e desconforto abdominal. O diagnóstico é clínico ou por cultura de fezes, embora PCR e imunoensaios sejam cada vez mais utilizados. O tratamento é sintomático, embora algumas infecções parasitárias e algumas bacterianas exijam terapia anti-infecciosa específica.
A gastroenterite é geralmente desconfortável, mas autolimitada. A perda de eletrólitos e fluidos geralmente é pouco mais do que um inconveniente para um adulto sadio, mas pode ser grave em pessoas que são muito jovens, idosos ou imunocomprometidos ou que têm sérias doenças concomitantes. Em todo o mundo, cerca de 1,5 milhão de crianças morrem a cada ano de gastroenterite infecciosa; embora alto, esse número representa de metade a um quarto da mortalidade anterior. Melhorias no saneamento de água em muitas partes do mundo e o uso apropriado da terapia de reidratação oral para bebês com diarreia são provavelmente responsáveis por essa diminuição.
A gastroenterite infecciosa pode ser causada por vírus, bactérias ou parasitas. Muitos organismos específicos são discutidos na seção de doenças infecciosas.
Gastroenterite viral
Os vírus mais comumente implicados são Norovírus e Rotavírus.
Os vírus são a causa mais comum de gastroenterite. Eles infectam enterócitos no epitélio viloso do intestino delgado. O resultado é a transudação de líquido e sais para o lúmen intestinal; às vezes, a má absorção de carboidratos piora os sintomas, causando diarreia osmótica. A diarreia é aguada. Diarreia inflamatória (disenteria), com leucócitos fecais e eritrócitos ou sangue total, é incomum. Quatro categorias de vírus causam a maioria das gastroenterites: norovírus e rotavírus causam a maioria das gastroenterites virais, seguidas por astrovírus e adenovírus entéricos.
O norovírus infecta pessoas de todas as idades. Desde a introdução das vacinas contra o rotavírus, o norovírus se tornou a causa mais comum de gastroenterite aguda nos EUA, inclusive em crianças. Infecções ocorrem durante todo o ano, mas 80% ocorrem de novembro a abril. O norovírus é agora a principal causa de gastroenterite viral esporádica e epidêmica em todas as faixas etárias; no entanto, a idade de pico é entre 6 meses e 18 meses. Grandes surtos de origem hídrica e de origem alimentar ocorrem. A transmissão de pessoa para pessoa também ocorre porque o vírus é altamente contagioso. Este vírus causa a maioria dos casos de epidemias de gastroenterite em navios de cruzeiro e em lares de idosos. A incubação é de 24 a 48 h.
O rotavírus é a causa mais comum de diarreia esporádica, severa e desidratante em crianças pequenas em todo o mundo (pico de incidência entre 3 e 15 meses). Sua incidência diminuiu em cerca de 80% desde a introdução da imunização rotineira por rotavírus. O rotavírus é altamente contagioso; a maioria das infecções ocorre pela via fecal-oral. Os adultos podem ser infectados após contato próximo com uma criança infectada. A doença em adultos é geralmente leve. A incubação é de 1 a 3 dias. Em climas temperados, a maioria das infecções ocorre no inverno. A cada ano, uma onda de doença por rotavírus começa no sudoeste em novembro e termina no nordeste em março.
O astrovírus pode infectar pessoas de todas as idades, mas geralmente infecta bebês e crianças pequenas. A infecção é mais comum no inverno. A transmissão é pela via fecal-oral. A incubação é de 3 a 4 dias.
Os adenovírus são a quarta causa mais comum de gastroenterite viral na infância. Infecções ocorrem durante todo o ano, com um ligeiro aumento no verão. Crianças < 2 anos são afetadas principalmente. A transmissão é pela via fecal-oral. A incubação é de 3 a 10 dias.
Em pacientes imunocomprometidos, vírus adicionais (por exemplo, citomegalovírus, enterovírus) podem causar gastroenterite.
Gastroenterite bacteriana
As bactérias mais comumente implicadas são Salmonella, Campylobacter, Shigella, Escherichia coli (especialmente o sorotipo O157: H7) e Clostridium difficile.
A gastroenterite bacteriana é menos comum que a viral. As bactérias causam gastroenterite por vários mecanismos.
As enterotoxinas são produzidas por certas espécies (por exemplo, Vibrio cholerae , cepas enterotoxigênicas de E. coli ) que aderem à mucosa intestinal sem invadir. Essas toxinas prejudicam a absorção intestinal e causam a secreção de eletrólitos e água, estimulando a adenilato ciclase, resultando em diarréia aquosa. C. difficile produz uma toxina semelhante.
As exotoxinas que são ingeridas em alimentos contaminados são produzidas por algumas bactérias (por exemplo, Staphylococcus aureus , Bacillus cereus e Clostridium perfringens). A exotoxina pode causar gastroenterite seminfecção bacteriana. Essas toxinas geralmente causam náuseas, vômitos e diarréia aguda em 12 horas da ingestão de alimentos contaminados. Os sintomas diminuem em 36 horas.
A invasão da mucosa ocorre com outras bactérias (por exemplo, Shigella, Salmonella, Campylobacter, C. difficile, alguns subtipos de Escherichia coli) que invadem a mucosa do intestino delgado ou do cólon e causam ulceração microscópica, sangramento, exsudação de líquido rico em proteínas e secreção. de eletrólitos e água. O processo invasivo e seus resultados podem ocorrer quer o organismo produza ou não uma enterotoxina. A diarréia resultante contém leucócitos e glóbulos vermelhos e, às vezes, sangue total.
Salmonella e Campylobacter são as causas bacterianas mais comuns de doenças diarréicas nos EUA. Ambas as infecções são mais frequentemente adquiridas através de aves mal cozidas; O leite não pasteurizado também é uma fonte possível. Campylobacter é ocasionalmente transmitida de cães ou gatos com diarréia. Salmonella pode ser transmitida pelo consumo de ovos mal cozidos e pelo contato com répteis, aves ou anfíbios. Espécies de Shigella são a 3ª causa bacteriana mais comum de diarréia nos Estados Unidos e geralmente são transmitidas de pessoa para pessoa, embora epidemias transmitidas por alimentos ocorram. Shigella dysenteriae tipo 1 (não presente nos EUA) produz toxina Shiga, que pode causar síndrome hemolítico-urêmica.
Vários subtipos diferentes de E. coli causam diarreia. A epidemiologia e as manifestações clínicas variam muito dependendo do subtipo:
A E. coli enterohemorrágica é o subtipo clinicamente mais significativo nos EUA. Ela produz a toxina Shiga, que causa diarreia sanguinolenta (colite hemorrágica). Assim, estes subtipos são por vezes designados por E. coli produtora de toxina Shiga (STEC). E. coli O157: H7 é a cepa mais comum deste subtipo nos EUA. Carne moída, leite e suco não pasteurizados e água contaminada são possíveis fontes. A transmissão pessoa a pessoa é comum no ambiente de creche. Surtos associados à exposição à água em ambientes recreativos (por exemplo, piscinas, lagos, parques aquáticos) também foram relatados. A síndrome hemolítico-urêmica é uma complicação séria que se desenvolve em 5 a 10% dos casos de STEC (e 10 a 15% de O157: H7), mais comumente entre os jovens e idosos.
E. coli enterotoxigênica produz duas toxinas (uma semelhante à toxina da cólera) que causam diarréia aquosa. Este subtipo é a causa mais comum de diarreia do viajante em pessoas que visitam o mundo em desenvolvimento.
A E. coli enteropatogênica causa diarréia aquosa. Uma vez que uma causa comum de surtos de diarréia em viveiros, este subtipo é agora raro.
E. coli enteroinvasiva causa diarreia sanguinolenta ou não-sanguinolenta, principalmente no mundo em desenvolvimento. É raro nos EUA.
A E. coli enteroagregativa causa diarreia de menor gravidade, mas com maior duração que os outros subtipos. Tal como acontece com alguns dos outros subtipos, é mais comum no mundo em desenvolvimento e pode ser uma causa de diarréia do viajante.
Cada um destes subtipos de E. coli pode ser detectado nas fezes por PCR, tipicamente usando um painel multiplex. Às vezes, mais de um organismo é detectado simultaneamente, cuja significância clínica não é clara.
No passado, a infecção por Clostridium difficile ocorreu quase exclusivamente em pacientes hospitalizados recebendo antibióticos. Com o surgimento da cepa NAP1 hipervirulenta nos EUA no final dos anos 2000, muitos casos associados à comunidade estão ocorrendo agora.
Várias outras bactérias causam gastroenterite, mas a maioria é incomum nos EUA. Yersinia enterocolitica pode causar gastroenterite ou uma síndrome que mimetiza apendicite. É transmitido por carne de porco mal cozida, leite não pasteurizado ou água contaminada. Várias espécies de Vibrio (por exemplo, V. parahaemolyticus ) causam diarreia após a ingestão de frutos do mar mal cozidos. O V. cholerae às vezes causa diarreia desidratante grave no mundo em desenvolvimento e é uma preocupação especial após desastres naturais ou em campos de refugiados. Listeria raramente pode causar gastroenterite transmitida por alimentos, mas mais frequentemente causa infecção da corrente sanguínea ou meningite em mulheres grávidas, recém-nascidos (ver Listeriose Neonatal) ou os idosos. Aeromonas é adquirida de nadar ou beber água fresca ou salobra contaminada. Plesiomonas shigelloides pode causar diarreia em pacientes que comeram crustáceos crus ou viajaram para regiões tropicais do mundo em desenvolvimento.
Gastroenterite Parasitária
Os parasitas mais comumente implicados são Giardia e Cryptosporidium
Certos parasitas intestinais, principalmente Giardia intestinalis (G. lamblia), aderem ou invadem a mucosa intestinal, causando náuseas, vômitos, diarréia e mal-estar geral. A giardíase ocorre em todas as regiões dos EUA e em todo o mundo. A infecção pode se tornar crônica e causar uma síndrome de má absorção. Geralmente é adquirida por transmissão de pessoa para pessoa (frequentemente em creches) ou de água contaminada.
Cryptosporidium parvum causa diarreia aquosa, às vezes acompanhada de cólicas abdominais, náuseas e vômitos. Em pessoas saudáveis, a doença é autolimitada, durando cerca de 2 semanas. Em pacientes imunocomprometidos, a doença pode ser grave, causando perda substancial de eletrólitos e fluidos. O Cryptosporidium é geralmente adquirido através de água contaminada. Não é facilmente morto por cloro e é a causa mais comum de doenças de origem hídrica recreativa nos EUA, sendo responsável por cerca de três quartos dos surtos.
Outros parasitas que podem causar sintomas semelhantes aos da criptosporidiose incluem Cyclospora cayetanensis e, em pacientes imunocomprometidos, Cystoisospora (Isospora) belli e uma coleção de organismos denominados microsporídios (por exemplo, Enterocytozoon bieneusi , Encephalitozoon intestinalis). Entamoeba histolytica é uma causa comum de diarreia sanguinolenta subaguda no mundo em desenvolvimento.
Quais são os Sinais e Sintomas da Gastroenterite?
O caráter e a gravidade dos sintomas da gastroenterite variam. Geralmente, o início é repentino, com anorexia, náusea, vômito, cólicas abdominais e diarreia (com ou sem sangue e muco). Mal-estar, mialgia e prostração podem ocorrer. O abdome pode estar distendido e levemente sensível; em casos graves, a proteção muscular pode estar presente. As alças intestinais distendidas pelo gás podem ser palpáveis. Os ruídos intestinais hiperativos estão presentes na ausculta mesmo sem diarreia (uma característica diferencial importante do íleo paralítico, no qual os ruídos intestinais estão ausentes ou diminuídos). Vômitos persistentes e diarreia podem resultar em depleção de líquido intravascular com hipotensão e taquicardia. Em casos graves, ocorre choque, com colapso vascular e insuficiência renal oligúrica.
Se o vômito for a principal causa de perda de líquidos, pode ocorrer alcalose metabólica com hipocloremia. Se a diarreia é mais proeminente, a acidose é mais provável. Ambos os vômitos e diarreia podem causar hipocalemia. A hiponatremia pode se desenvolver, particularmente se fluidos hipotônicos são usados na terapia de reposição.
Gastroenterite viral
Nas infecções virais, a diarreia aquosa é o sintoma mais comum; fezes raramente contêm muco ou sangue.
A gastroenterite por rotavírus em lactentes e crianças pequenas pode durar de 5 a 7 dias. O vômito ocorre em 90% dos pacientes e a febre >39 ° C ( > 102,2 ° F) ocorre em cerca de 30%.
O norovírus geralmente causa um início agudo de vômitos, cólicas abdominais e diarreia, com sintomas que duram apenas 1 a 2 dias. Nas crianças, o vômito é mais proeminente que a diarreia, enquanto nos adultos a diarreia geralmente predomina. Os pacientes também podem ter febre, dor de cabeça e mialgias.
A marca registrada da gastroenterite por adenovírus é a diarreia com duração de 1 a 2 semanas. Os bebês e crianças afetados podem ter vômitos leves que geralmente começam 1 a 2 dias após o início da diarreia. Febre baixa ocorre em cerca de 50% dos pacientes. Sintomas respiratórios podem estar presentes. Os sintomas geralmente são leves, mas podem durar mais do que com outras causas virais de gastroenterite.
O astrovírus causa uma síndrome semelhante à infecção leve por rotavírus.
Gastroenterite bacteriana
Bactérias que causam doença invasiva (por exemplo, Shigella, Salmonella) são mais propensas a resultar em febre, prostração e diarréia sanguinolenta.
A infecção por E. coli O157: H7 geralmente começa com diarreia aquosa por 1 a 2 dias, seguida de diarréia sanguinolenta. Febre é ausente ou de baixo grau.
O espectro da doença com infecção por C. difficile varia de cólicas abdominais leves e diarreia com muco a colite hemorrágica grave e choque.
Bactérias que produzem uma enterotoxina (por exemplo, S. aureus , B. cereus , C. perfringens – ver intoxicação alimentar por Clostridium perfringens) geralmente causam diarreia aquosa.
Gastroenterite Parasitária
Infecções parasitárias tipicamente causam diarreia subaguda ou crônica. A maioria causa diarreia não sanguinária; uma exceção é E. histolytica, que causa disenteria amebiana. Fadiga e perda de peso são comuns quando a diarreia é persistente.
Como é Feito o Diagnóstico da Gastroenterite?
A gastroenterite pode ser diagnosticada através de avaliação clínica e teste de fezes, em casos selecionados.
Outros distúrbios gastrointestinais que causam sintomas semelhantes (por exemplo, apendicite , colecistite, colite ulcerativa) devem ser excluídos.
Achados sugestivos de gastroenterite incluem diarreia abundante e aquosa; ingestão de alimentos potencialmente contaminados (particularmente durante um surto conhecido), águas superficiais não tratadas ou um irritante gastrointestinal conhecido; viagem recente; ou contato com certos animais ou pessoas com doenças semelhantes.
A diarreia induzida por E. coli O157: H7 é notória por parecer ser um processo hemorrágico em vez de infeccioso, manifestando-se como hemorragia gastrointestinal com pouca ou nenhuma fezes. A síndrome hemolítico-urêmica pode seguir como evidenciado por insuficiência renal e anemia hemolítica.
O uso recente de antibióticos orais (dentro de 3 meses) deve levantar suspeita de infecção por C. difficile. No entanto, cerca de um quarto dos pacientes com infecção por C. difficile associada à comunidade não tem histórico de uso recente de antibióticos.
Teste de fezes
O exame de fezes é guiado por achados clínicos e pelos organismos suspeitos com base na história do paciente e em fatores epidemiológicos (por exemplo, imunossupressão, exposição a um surto conhecido, viagens recentes, uso recente de antibióticos). Casos são tipicamente estratificados em:
- Diarreia aquosa aguda
- Diarreia aquosa subaguda ou crônica
- Diarreia inflamatória aguda
As plataformas de PCR multiplex que podem identificar organismos causadores em cada uma dessas categorias estão sendo usadas com mais frequência. Entretanto, esse teste é caro e, como as categorias são clinicamente distinguíveis, geralmente é mais econômico testar micro-organismos específicos, dependendo do tipo e da duração da diarreia.
A diarreia aquosa aguda é provavelmente viral e o teste não é indicado a menos que a diarreia persista. Embora as infecções por rotavírus e adenovírus entéricos possam ser diagnosticadas usando testes rápidos comercialmente disponíveis que detectam o antígeno viral nas fezes, esses ensaios raramente são indicados.
A diarreia aquosa subaguda e crónica requer testes para causas parasitárias, tipicamente com exame microscópico de fezes para óvulos e parasitas. Os testes de antígeno fecal estão disponíveis para Giardia, Cryptosporidia e Entamoeba histolytica.
Diarreia inflamatória aguda sem sangue bruto pode ser reconhecida pela presença de leucócitos no exame de fezes. Os pacientes devem ter cultura de fezes para patógenos entéricos típicos (por exemplo, Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli).
A diarreia inflamatória aguda com sangue denso também deve estimular o teste especificamente para E. coli O157: H7, assim como a diarreia não sanguinolenta durante um surto conhecido. Culturas específicas devem ser solicitadas porque este organismo não é detectado em meio de cultura de fezes padrão. Alternativamente, um rápido ensaio enzimático para a detecção da toxina Shiga nas fezes pode ser feito; um teste positivo indica infecção por E. coli O157: H7 ou um dos outros serotipos de E. coli enterohemorrágica. (Nota: as espécies de Shigellanos EUA não produzem a toxina Shiga.) No entanto, um ensaio enzimático rápido não é tão sensível quanto a cultura. A PCR é usada para detectar a toxina Shiga em alguns centros.
Adultos com diarreia grosseiramente sanguinolenta geralmente devem ter sigmoidoscopia com culturas e biópsia. A aparência da mucosa do cólon pode ajudar a diagnosticar a disenteria amébica, a shigelose e a infecção por E. coli O157: H7, embora a colite ulcerativa possa causar lesões semelhantes.
Pacientes com história de uso recente de antibióticos ou outros fatores de risco para infecção por C. difficile (por exemplo, doença inflamatória intestinal, uso de inibidores da bomba de prótons) devem ter um teste de fezes para a toxina C. difficile, mas o teste também deve ser feito em pacientes com doença significativa, mesmo quando esses fatores de risco não estão presentes, porque cerca de 25% dos casos de infecção por C. difficile ocorrem atualmente em pessoas sem fatores de risco identificados.
Historicamente, os imunoensaios enzimáticos para as toxinas A e B foram utilizados para diagnosticar a infecção por C. difficile . No entanto, testes de amplificação de ácido nucleico visando um dos C. difficile Os genes da toxina ou o seu regulador demonstraram ter maior sensibilidade e são agora os testes de diagnóstico de escolha.
Testes gerais
Os eletrólitos séricos, BUN e creatinina devem ser obtidos para avaliar a hidratação e o estado ácido-básico em pacientes que parecem estar gravemente doentes. O hemograma completo é inespecífico, embora a eosinofilia possa indicar infecção parasitária. Testes de função renal e hemograma devem ser feitos cerca de uma semana após o início dos sintomas em pacientes com E. coli O157: H7 para detectar síndrome hemolítico-urêmica de início precoce. Não está claro se este teste é necessário em pacientes com infecção não- E. coli O157: H7 Shiga toxina.
Como Funciona o Tratamento da Gastroenterite?
O tratamento de suporte é tudo o que é necessário para a maioria dos pacientes. Descanso de cama com acesso conveniente a um banheiro ou comadro é desejável. Soluções orais de glicose-eletrólito, caldo ou caldo podem prevenir a desidratação ou tratar a desidratação leve. Mesmo se vomitar, o paciente deve tomar pequenos goles frequentes de tais fluidos; o vômito pode diminuir com a reposição de volume.
Para pacientes com infecção por E. coli O157: H7, a reidratação com fluidos IV isotônicos pode atenuar a gravidade de qualquer lesão renal caso a síndrome hemolítico-urêmica se desenvolva. As crianças podem ficar desidratadas mais rapidamente e receber uma solução adequada de reidratação (várias delas estão disponíveis comercialmente. Bebidas carbonatadas e bebidas esportivas não têm a proporção correta de glicose para sódio e, portanto, não são apropriadas, particularmente para crianças < 5 anos. Se a criança for amamentada, a amamentação deve continuar. Se o vômito é prolongado ou se a desidratação grave é proeminente, a reposição intravenosa de volume e eletrólitos é necessária.
Quando o paciente consegue tolerar fluidos sem vomitar e o apetite começa a retornar, a comida pode ser reiniciada gradualmente. Não há benefício demonstrado de restrição a alimentos sem sabor (por exemplo, cereais, gelatina, banana, torradas). Alguns pacientes têm intolerância à lactose temporária.
